Злоупотребление лекарствами (лекарственная наркомания): причины, симптомы, стадии

В специальной литературе последних десятилетий отмечается, что в настоящее время происходит расширение круга препаратов, которыми злоупотребляют пациенты. Возникло злоупотребление снотворными, некоторыми психотропными препаратами, летучими наркотически действующими веществами (используется ацетон, бензин, трихлорэтан, а также стандартные промышленные препараты, изготовленные на основе этих и им подобных летучих жидкостей преимущественно алифатического ряда, — различные синтетические клеи, растворители, очистители, средства выведения пятен, нитрокраски, лаки). Зависимость от лекарственных препаратов носит название — лекомания.

Привыкание чаще возникает к производным барбитуровой кислоты (барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, этаминал-натрий и др.).

Механизм действия барбитуратов. Принятые внутрь барбитураты всасываются в тонком кишечнике. При попадании в кровяное русло связываются с белками и метаболизируются в печени. Приблизительно 25% барбитуратов выделяется с мочой в неизменном виде, что существенно для диагностики барбитурового опьянения.

Основной механизм действия барбитуратов связан с тем, что они проникают во внутренние липидные слои и разжижают мембраны нервных клеток, нарушая их функцию и нейротрансмиссию. Барбитураты блокируют возбуждающий нейротрансмиттер — ацетилхолин, в то же время стимулируя синтез и повышая тормозящие эффекты ГАМК. В процессе развития зависимости холинергическая функция усиливается, в то время как ситез ГАМК и ее связывание уменьшаются. В толерантности к барбитуратам играют роль как фармакодина-мический, так и метаболический компоненты. Метаболический компонент заключается в индуцировании ферментов печени. Ткани становятся менее чувствительными к барбитуратам. Барбитураты могут вызывать со временем повышение устойчивости мембран нервных клеток. В целом барбитураты оказывают тормозящее действие на ЦНС, что клинически проявляется снотворным, эйфоризирующим, а также седативным, анксио-литическим и антиконвульсивным действием. Кроме того, встречается злоупотребление снотворными веществами небарбитурового ряда. Все эти средства объединяет одинаковая клиническая картина, возникающая в результате постоянного или периодически возобновляемого приема этих снотворных средств. Доза принимаемых медикаментов, как правило, превышает терапевтические. Злоупотребление снотворными часто наблюдается у алкоголиков, морфинистов и других наркоманов. Однако пристрастие к снотворным может возникнуть и у лиц со стойким нарушением сна, вынужденных длительное время прибегать к снотворным средствам. Велика опасность привыкания при затяжных невротических состояниях, когда снотворные используются не только для улучшения сна, но и как успокаивающие средства. В ряде случаев больные принимают не одно, а несколько снотворных. Постепенно дозы принимаемых препаратов растут, превышая первоначальные в несколько раз. Характерен внешний вид больных, злоупотребляющих снотворными: лицо одутловатое, гипомимичное, маскообразное, бледное; кожные покровы имеют землистый оттенок с многочисленными гнойничковыми высыпаниями, сальным налетом на коже, особенно на лбу, спинке носа. Им свойственны черты общего преждевременного постарения и различные трофические нарушения. У многих больных имеются шрамы после травм, самопорезов, трофических язв. Все повреждения заживают очень медленно; многие больные, даже молодого возраста, равнодушны к своему облику, выглядят неряшливыми, не заботятся о чистоте тела и одежды.

При приеме наркотической дозы снотворного пациенты производят впечатление людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения различной степени. На начальных этапах злоупотребления они беспричинно веселы, беззаботны, болтливы, многоречивы, назойливы, двигательно подвижны. Внимание их неустойчиво, они легко переходят с одной темы на другую, недостаточно критически оценивают происходящее вокруг них и собственное поведение. Их эмоциональные реакции, поведение не соответствуют ситуации, они испытывают жажду деятельности, но эта деятельность крайне непродуктивна; в опьянении настроение неустойчивое, благодушие может внезапно смениться недовольством или вспышкой гнева.

При объективном обследовании выявляются неврологические нарушения, выраженность которых зависит от степени опьянения: расстройство координации и речи, мышечная слабость. Движения становятся неточными, порывистыми, размашистыми. Мимика и жестикуляция утрированно экспрессивны. Нарушена координация движений. Характерны дрожание пальцев рук, неуверенность в походке, пошатывание при ходьбе, речь смазанная, невнятная, замедленная, иногда скандированная. Наблюдается опущение век, затруднение движения глазных яблок в сторону, расходящееся косоглазие. А при тяжелом опьянении — нарушение движения глазных яблок с полной неподвижностью взора и двустороннее опущение век. Зрачки широкие, фотореакции вялые или отсутствуют.

Рефлексы нарушены, снижается их величина, а также температура тела, отмечается угнетение безусловных вегетативных рефлексов, сухость во рту, тонкий коричневатый, спаен-ный с эпителием налет на спинке языка. В тяжелой интоксикации движения больного приобретают хаотический характер, речь становится бессвязной, а поведение непредсказуемым. Токсические дозы этих препаратов вызывают острое отравление, сопровождающееся расстройством сознания различной степени, от оглушения до комы.

В период абстиненции преобладает тревожно-угнетенный фон настроения, больные угрюмы, подавлены, раздражительны и беспокойны. При отказе в назначении требуемых средств они могут проявлять агрессию по отношению к врачу и медперсоналу. Они не находят себе места, неусидчивы, постоянно меняют позу. Отличительный признак, не встречающийся при других видах наркомании и токсикомании, — боли в суставах (коленных, локтевых, плечевых). Ощущаются и мышечные боли, сон и аппетит нарушены. Нарушен стул, нередко наблюдается понос. Возможна многократная рвота. В тяжелых случаях могут возникнуть психозы и судорожные припадки. При объективном обследовании выявляется расширение зрачков с вялой фотореакцией, недостаточность движения глазных яблок, мелкоразмашистое дрожание пальцев рук, головы, неточность при выполнении координационных проб, напряженность и кратковременное судорожное сведение икроножных мышц, подергивания лицевой и скелетной мускулатуры. Наблюдается гипергидроз и сальность кожных покровов. Сухожильные рефлексы снижены. Абстинентный синдром опасен своими осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могут привести к смертельному исходу.

Динамика злоупотребления снотворными весьма сходна с динамикой других токсикомании. В начальной стадии прием снотворных носит систематический характер, причем дозы увеличиваются в 3-4 раза, превышая терапевтические. Длительность начальной стадии болезни 6-8 месяцев. Следует отметить, что прием снотворных чаще всего происходит в дневное время, что уже свидетельствует о развитии токсикоманической привязанности. Больной стремится повторить прием препарата с тем, чтобы получить ощущение эйфории, приятного возбуждения, легкого наркоманического опьянения.

В хронической стадии, которая может развиться уже через полгода — год, толерантность резко возрастает и устанавливается на одном уровне. В хронической стадии заметно меняется характер опьянения, оно чаще носит злобно-тоскливый оттенок. Больные утрачивают количественный контроль за приемом препарата, что может привести к передозировке и вызвать состояние отравления. Полностью в хронической стадии формируются синдромы психической и физической зависимости с выраженным состоянием абстиненции, которая может раз виться спустя сутки после прекращения приема вещества и достигает наивысшей интенсивности в течение 3-5 суток. С годами происходит заметное психическое снижение, что в конечном итоге приводит к формированию психоорганического синдрома, характеризующегося грубыми нарушениями памяти, интеллектуальным снижением, заметными нарушениями мышления. В далеко зашедших случаях наблюдаются еще более выраженные расстройства памяти, дизартрия, интеллектуальное снижение в сочетании с эйфорией и отсутствием критики. Как правило, грубо нарушается и социальная адаптация, больные теряют работу, часто семью, могут совершать правонарушения. Отмечается высокий уровень смертности у этой категории больных. Нередки и самоубийства.

Токсикомании, обусловленные злоупотреблением транквилизаторами

Известно, что привыкание может развиться к любому психофармакологическому препарату, который улучшает психическое состояние больного. Однако это бывает не столь уж часто, особенно при длительном лечении психотропными средствами, прием которых не вызывает выраженных побочных явлений (транквилизаторы, антидепрессанты). Привыкание к психотропным средствам чаще всего возникает у психопатических личностей, а также при неврозах. Как правило, в этих случаях все ограничивается явлениями психологической зависимости. Физическая зависимость формируется чрезвычайно редко, но вместе с тем большинство авторов отмечает, что длительное и привычное употребление медикаментов ведет к развитию целого ряда изменений личности, характерных для токсикомании, хотя в этих случаях нет стремления к постоянному повышению дозы препарата.

В группу транквилизаторов включены вещества, оказывающие седативное, миорелаксирующее и противотревожное действие.

Злоупотребление транквилизаторами стало в последние годы одной из распространенных форм токсикомании. Это связано с тем, что транквилизаторы широко используются как в психиатрии для лечения, главным образом, пограничных психических расстройств, так и широкого круга соматических заболеваний. Эти препараты назначают врачи практически всех специальностей, а нередко многие пациенты используют их и без врачебного назначения. Наряду с сердечно-сосудистыми средствами, эти препараты (главным образом из группы бензодиазепинов) являются самыми распространенными в мире. 3-5% населения регулярно принимают транквилизаторы. Они назначаются при неврозах, неврозоподобных состояниях, при некоторых соматических и соматоформных заболеваниях, сопровождающихся повышенной тревожностью, используются как снотворные и составляют 10-15% от всех назначений врачей общей практики.

Наиболее употребляемые препараты из данной группы: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон), лоразепам (ативан), нитразепам (радедорм, эуноктин), феназепам, альпразолам (ксанакс), клоназепам, элениум (хлордиазепоксид), мепробамат (андаксин, мепротан — производное пропандиола), триоксазин (производное амида триметоксибензойной кислоты).

Механизм действия бензодиазепинов. Принятые внутрь, бензодиазепины быстро всасываются, и пик их концентрации в крови наблюдается примерно через 1 час. Эти препараты хорошо связываются с белками, в течение 7-10 часов распределяются по всему организму, метаболизируются в печени, выделяются из организма в течение 2-6 дней. Бензодиазепины оказывают тормозящее влияние на ЦНС (особенно на лимбическую систему мозга). Они повышают активность тормозящего нейтротрансмиттера — ГАМК. Бензодиазепиновые рецепторы расположены вблизи ГАМК-рецепторов и в процессе активации могут усилить их функцию.

Еще несколько лет назад к злоупотреблению транквилизаторами зачастую приводило бездумное и неконтролируемое назначение этих препаратов врачами. Больные, отмечая, что обычные терапевтические дозы перестают вызывать успокаивающий эффект, самостоятельно увеличивали количество принимаемого препарата, открывая для себя его опьяняющий, эйфоризирующий и стимулирующий эффект. В последние годы мы все чаще сталкиваемся с тем, что транквилизаторы изначально начинают принимать в повышенных дозах (в 5-10 раз превышающих терапевтические) с целью токсикоманического опьянения.

Отмечено, что при длительном и систематическом применении эффективность заметно уменьшается, что способствует развитию толерантности к различным эффектам препаратов (в первую очередь седативному, миорелаксирующему, проти-вотревожному).

Зависимость формируется с появлением эйфоризирующего действия препарата, а затем проявляется и стимулирующий эффект — ощущается "прилив сил", стремление к деятельности, по всему телу разливается ощущение "теплой волны", могут возникать психосензорные нарушения ("легкость, "парение" и т.п.). Доза и частота приемов увеличивается, лекарство принимается не только на ночь, но и в дневные часы. Препарат вызывает опьяняющее действие: нарушается координация, наблюдается шаткость походки, дизартрия, легко возникают реакции раздражения, гневливости. Возникает обсессивное влечение к транквилизатору, которое позднее может принять характер ком-пульсивного (через 1-2 года после начала систематического приема, а у больных, страдающих алкоголизмом, через 1-2 месяца). В случае перерыва в приеме препарата развивается абстинентный синдром, который сопровождается чувством тревоги, беспокойства, страха, упорной бессонницей. Появляются сосудистая гипертензия, тахикардия, гиперестезии, головокружение, тошнота, анорексия, нистагм, мидриаз, мышечные боли, фибриллярные подергивания мышц, тремор. В некоторых случаях наблюдаются дисфорические расстройства настроения, тревога, явления деперсонализации, нарушения сна.

В рамках абстинентного синдрома возможно развитие психозов в форме делириозных расстройств сознания, галлюцинаторно-бредового синдрома и тревожной депрессии. Длится абстиненция до 2-3 недель.

Исходом злоупотребления транквилизаторами является формирование психоорганического синдрома, социальное снижение. Отмечается высокий уровень смертности, который в 2-3 раза выше, чем смертность в аналогичной по полу и возрасту популяции (Шабанов П.Д., 1999).

Злоупотребление холинолитиками

В число лекарственных средств, используемых токсикоманами, включается и ряд других препаратов, обладающих эйфоризирующим и галлюциногенным действием. Среди них атропиносодержащие растения и препараты (белена, дурман, астматол), антигистаминные (димедрол, пипольфен и др.) и противопаркинсонические средства (циклодол).

Если употребление дурмана, содержащего атропин, и антигистаминных препаратов как самостоятельная форма токсикомании встречается редко, то начиная с 60-х гг. циклодоло-вая токсикомания распространилась достаточно широко в подростковой среде.

Циклодол (артан, ромпаркин, паркан, паркопан) используется психиатрами для устранения побочного действия нейролептических препаратов. Циклодоловая токсикомания нередко связана с употреблением и других токсических или наркотических средств (гашиш, барбитураты, алкоголь, димедрол, транквилизаторы) и относится в таких случаях к политоксико-маниям (В.В. Дунаевский, В.Д. Стяжкин, 1991).

Антигистаминные и атропинсодержащие препараты токсикоманы чаще употребляют вместе с алкоголем, димедрол добавляют к основному наркотику для пролонгирования эйфории.

Действие холинолитиков обусловлено их высоким сродством к холинергическим рецепторам, которые они занимают по конкурентному типу, не позволяя рецептору реагировать с естественным медиатором, т.е. ацетилхолином. Это приводит к накоплению ацетилхолина в синаптической щели. Блокируется значительная часть парасимпатических эффектов, а деятельность ЦНС определяется преобладанием функции адренерги-ческой системы. При этом атропиновые препараты действуют преимущественно на периферические холинергические рецепторы, антигистаминные средства оказывают центральное действие, а антипаркинсонические препараты дают и центральный, и периферический холинергический эффект. В итоге развиваются многообразные эффекты, среди которых — психото-миметический и галлюциногенный.

Различают четыре фазы циклодолового опьянения: 1) эйфо-рическую 2) оглушенности или суженного сознания 3) галлюцинаторную и 4) фазу выхода из состояния опьянения (В.И. Иванов, 1977; Э.А. Бабаян, М.Х. Гонопольский, 1987).

Циклодол, для достижения эйфорического эффекта, подростки принимают в дозе 10-12 мг (5-6 таблеток). Спустя 20-30 минут возникает эйфория, ощущение отрешенности от происходящего вокруг, легкости и невесомости тела, приятное покалывание. B.C. Битенский с соавторами (1989) отмечают, что характер эйфории зависит от установок пациента и премор-бидных особенностей личности. Могут возникать иллюзорные зрительные обманы приятного содержания.

Через 30-40 минут наступает фаза суженного сознания. В этот период может наблюдаться вялость, сонливость, сопровождающаяся явлениями деперсонализации и дереализации, нарушения схемы тела. Мышление замедленное, отмечаются обрывы и остановки мысли. Токсикоман занимает лежачее положение и "наблюдает себя как бы со стороны". Подобное состояние может длиться 2-3 часа и перейти в галлюцинаторную фазу (иногда, в случае приема больших доз препарата, предыдущие фазы отсутствуют). Нарушается ориентировка в месте и времени, собственой личности, искажаются лица людей, их поведение воспринимается как необычное. Возникают элементарные зрительные и слуховые обманы — щелчки, шорох, звонки, блики, круги перед глазами, а позднее разворачиваются картины ярких галлюцинаций иногда приятного, а порой и устрашающего содержания, которые больной отграничивает от реальности.

При циклодоловой интоксикации иногда описывают отрицательные галлюцинации ("симптом пропавшей сигареты" у больного в руках как бы появляется сигарета, но стоит поднести ее ко рту — она исчезает). Внешне опьянение похоже на алкогольное.

Психозы, развивающиеся при злоупотреблении циклодолом, носят характер делирия с характерными зрительными и слуховыми обманами, бредовыми переживаниями, психомоторным возбуждением.

После выхода из циклодоловой интоксикации наблюдается длительная астения.

Постепенно токсикоманы переходят от эпизодического к систематическому приему препарата и через три месяца — полгода может сформироваться психическая зависимость с колебаниями настроения, раздражительностью, дискомфортом вне опьянения, обсессивным влечением. Растет толерантность (до 60 мг на прием). Через год — полтора развивается физическая зависимость. В период абстиненции (через сутки после прекращения приема препарата) появляются разнообразные психические (беспокойство, внутреннее напряжение, отчетливый спад настроения, дисфории) и соматовегетативные (тремор, повышение мышечного тонуса, мышечные боли, судорожные подергивания, потливость, тошнота) нарушения.

Длительность абстинентного сидрома составляет 1-2 недели. Последствиями циклодоловой токсикомании являются тяжелые органические поражения ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.