Зависимости в структуре психических заболеваний

Учитывая, что связь между отдельными психопатологическими симптомами-синдромами и зависимостями не вызывает сомнений и доказана, можно предполагать, что должны существовать корреляции между различными формами зависимого поведения и отдельными психическими заболеваниями и расстройствами, в структуру которых облигатно входят значимые психопатологические феномены.

Первым в ряду заболеваний, на базе которых можно предполагать развитие зависимого поведения, обычно называется эпилепсия. Известно, что в рамках изменений психики и личности при эпилепсии часто представлена и аффективная ригидность, и расстройства настроения, и компульсивность, и склонность к магическому мышлению (последняя, по мнению D. Meers, входит в структуру патологической зависимости).

Наиболее часто эпилепсия упоминается в литературе в связи с патологической склонностью к азартным играм — гемблингом (игровой зависимостью). Высокая коморбидность с фазовыми и пароксизмальными аффективными расстройствами позволяет предположить, что азартная игра может выступать своего рода антидепрессантом, смягчая дисфорические проявления (Попов, Вид, 1992).

Предполагается (Зайцев, 2000), что у игрока в процессе игры развивается состояние аффекта. Аффект — стремительно и бурно протекающий эмоциональный процесс взрывного характера — может дать не подчиненную сознательному волевому контролю разрядку в действии. Аффективное состояние выражается в заторможенности сознательной деятельности. Вследствие чего в аффективном действии в той или иной мере может быть нарушен сознательный контроль в выборе действия. Действие в состоянии аффекта, т. е. аффективное действие, как бы «вырывается» у человека, не вполне регулируется им. Сходное развитие психофизиологического состояния типично для эпилептического пароксизма.

При эпилептической болезни происходит формирование антиципационной несостоятельности (прогностической некомпетентности), что также может обусловливать становление зависимого поведения, в частности наркомании. Нами (В. Д. Менделевич, Т. В. Скиданенко) проводилось экспериментально-психологическое исследование больных эпилепсией с целью количественной оценки нарушения у них антиципационной деятельности. Пациенты были разделены на две группы (без изменений личности и с признаками изменений личности). Исследование антиципационных способностей и прогностической деятельности на основании ТАС (ПК) и модифицированного теста Розенцвейга дало следующие результаты (табл. 18-19).

Таблица 18 Распределение типов вероятностного прогнозирования у обследованных (по данным модифицированного теста Розенцвейга)

Таблица 19 Распределение антиципационной состоятельности у обследованных

Как видно из приведенных в таблицах данных, у подавляющего большинства пациентов (80%) присутствовал моновариантый тип вероятностного прогнозирования. Причем отмечалось его достоверное преобладание у больных с изменениями личности. Этот факт логичен и не требует специального пояснения. Отмечено также достоверное преобладание у лиц без изменений личности нормовариантного типа вероятностного прогнозирования.

По результатам теста антиципационной состоятельности, позволяющего оценивать структуру прогностической компетентности по трем составляющим (личностно-ситуативной, временной и пространственной), достоверное преобладание прогностической некомпетентности было обнаружено по всем составляющим. В эксперименте было выявлено (а в клинике подтверждено), что больные эпилепсией значительно чаще ошибались в собственных прогнозах как в сфере антиципации житейских ситуаций (поведения и поступков окружающих), так и в сфере предвосхищения времени и пространственного упреждения развития событий.

Таким образом, можно предполагать, что становление зависимого поведения у пациентов с эпилепсией может быть обусловлено наряду с иными причинами и нарушениями прогностической деятельности.

Расстройства шизофренического круга (шизофрения, шизотипическое расстройство), так же как и эпилепсия, нередко становятся базой для формирования различных форм зависимого поведения. Связь данных расстройств многообразна. При шизофрении появление зависимостей, к примеру, от психоактивных веществ, может быть обусловлено симптомами тревожно-депрессивного круга. В подобных случаях наркотики, алкоголь или никотин становятся своеобразным терапевтическим средством, снижающим уровень тревоги и улучшающим эмоционального состояние пациентов. Наиболее распространена у больных шизофренией никотиновая зависимость. В ее рамках рассматривается и физиологический, и психологический аспекты. Известно, что среди пациентов психиатрических клиник, большинство которых составляют больные шизофренией, курение встречается достоверно чаще по сравнению как с психически здоровыми людьми, так и с лицами, имеющими иные психические расстройства.

Нами (Менделевич, Кулагин, 1991) было предпринято клинико-психологическое и клинико-психопатологическое исследование 60 мужчин, больных шизофренией, находившихся на стационарном лечении. В качестве группы сравнения были обследованы 25 пациентов с эпилепсией. Как показали исследования, 91,7% больных шизофренией оказались курящими, что значительно превышало число курящих здоровых мужчин в популяции. По данным Э. В. Малая (1977), в России насчитывается от 70 до 75% курящих мужчин. Из больных эпилепсией курили лишь 68%.

Среди больных шизофренией можно было выделить три группы пациентов, в зависимости от структуры курения. Из 60 мужчин основной группы курили постоянно (и дома, и в стационаре) 80% больных, причем только в психиатрическом стационаре — 11,7%, не курили совсем 8,3% обследованных. В группе больных эпилепсией распределение оказалось следующим: постоянно курили 60%, только в стационаре — 8% и не курили совсем — 32%. Как видно из приведенных данных, курящих среди больных шизофренией оказалось больше, чем среди больных эпилепсией, причем число куривших в стационаре также преобладало. Именно этот контингент больных привлек наше внимание.

Анализ никотинопотребления больных шизофренией показал, что увеличение интенсивности курения среди пациентов коррелирует, с одной стороны, с резким ухудшением психического состояния, появлением и нарастанием таких симптомов, как тревога, беспокойство, ажитация, а с другой — с массивной психотропной терапией, сопровождающейся нейролептическим синдромом с преобладанием акатизии. Увеличение никотинопотребления (в 2-3 раза) среди больных шизофренией отмечалось чаще при помещении их в психиатрический, а не в соматический стационар.

Обращал на себя внимание и тот факт, что интенсивность курения в стационаре имела склонность к видоизменению. Пациенты, курившие лишь в стационаре, чувствовали значительную тягу к сигарете в первые же сутки поступления в больницу: им требовалось свыше 20 сигарет или папирос в сутки. Свою потребность курить они объясняли желанием успокоиться, снять тревожное настроение. Пациенты с преобладанием в клинической картине заболевания депрессивных идей (тоскливого настроения) значительно реже прибегали к курению как к средству нормализации эмоционального состояния. При доминировании в клинике паранойяльных или параноидных расстройств интенсивность курения практически не отличалась от таковой у больных с тревожным радикалом, поскольку эти симптомокомплексы имели тенденцию к сочетанию. Большинство больных шизофренией и после медикаментозного купирования тревожно-депрессивного симптомокомплекса продолжали много и часто курить. Доминирующим мотиво-образующим (в плане никотинизма) оставалось двигательное беспокойство — неусидчивость, невозможность длительное время находиться в однообразной позе. Подобное состояние наблюдалось на фоне максимальной насыщенности нейролептиками и было расценено нами как проявление нейролептического синдрома (акатизии), субъективно практически не отличимого от психопатологического феномена — тревоги. В течение 2-3 недель интенсивность курения оставалась такой же высокой, затем постепенно начинала снижаться, что коррелировало как с нормализацией психического состояния (исчезновением тревоги при сохранении в части случаев паранойяльного синдрома), так и с купированием нейролептического симптомокомплекса.

Если в структуре заболевания пациентов с эпилепсией отсутствовали тревога и нейролептическая акатизия, то в мотивации курения не было желания снять болезненное состояние как по словам самих пациентов, так и по результатам клинических наблюдений. Не отмечено в контрольной группе и корреляций между структурой никотинизма, с одной стороны, и тяжестью болезненного состояния и терапией — с другой.

Анализ причин изменения структуры никотинизма при помещении душевнобольных в психиатрический стационар позволил выдвинуть несколько гипотез. Основой доводов в пользу курения среди больных шизофренией, как показали исследования, является физиологическая потребность снятия болезненного эмоционального состояния (тревоги, ажитации) и последствий нейролептической терапии (акатизия) с помощью никотина. Не последнюю роль в увеличении интенсивности курения в психиатрическом стационаре играют психологические факторы, в частности большое количество свободного времени (незанятость) в условиях ограниченных возможностей выбора деятельности. Наши исследования дают возможность предполагать, что никотин способен приводить к исчезновению эмоциональных расстройств не только психологического, но и психопатологического уровней.

Особая, отличная от иных групп, структура никотинизма наблюдалась нами у больных с т. н. шизофреническим дефектом (18 мужчин). Клиническая картина заболевания характеризовалась негативными симптомокомплексами — нарастающей аутизацией, апатией и абулией, кататоническими стереотипиями, дезинтеграцией мышления. Большинство больных этой группы настойчиво однотипно требовали предоставить им папиросы, обращались к персоналу и другим больным. Однако, получая возможность курить, душевнобольные, как правило, использовали папиросы неприкуренными. Они имитировали процесс курения, стереотипно манипулировали папиросой во рту, применяя ее в качестве своеобразной соски.

Клинический анализ позволяет предположить, что никотинизм (пристрастие к курению) больных с шизофреническим дефектом — это составная часть болезненных нарушений волевого процесса. Он отражает механизм шизофренической диссолюции — расщепления, распада психической деятельности, возвращения психического функционирования на более низкий уровень развития. Потребность в сигарете у больных с шизофреническим дефектом можно понимать как возврат к формам орального автоматизма.

Психопатологические симптомы и синдромы в рамках дефекта при шизофрении способны формировать широкий спектр расстройств зависимого поведения (от девиаций стиля поведения до психопатологических сверхценных увлечений — по нашей классификации— Менделевич, 1998).

Интересен тот факт, что наиболее часто расстройства зависимого поведения формируются на базе шизотипического расстройства, в структуру которого входят симптомы, нередко определяющие развитие зависимостей — психический инфантилизм, магическое, метафорическое, гипердетализированное мышление, компульсивность в виде навязчивых размышлений без внутреннего сопротивления часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием. Вследствие вышеперечисленного у таких пациентов часто формируются пищевые или сексуальные зависимости, а в случае присоединения к клинической картине признаков аутизма облегчается формирование интернет-зависимости.

Биполярное аффективное расстройство нередко упоминается в литературе в связи с риском развития алкогольной и никотиновой зависимостей (Crocq, 2001; Sullivan, Kendler, 2001). При этом рассматривается несколько вариантов коморбидности: 1) зависимость от психоактивного вещества вызывает или провоцирует развитие аффективного расстройства; 2) наоборот, аффективное расстройство вызывает потребность, а затем зависимость употреблять психоактивное вещество, обладающее антидепрессивным эффектом; 3) оба расстройства могут развиваться независимо друг от друга, но иметь сходные факторы риска и патогенетические механизмы.

Во многих работах, особенно психодинамического направления, прослеживается мысль о том, что наркозависимость является своеобразным невротическим расстройством (по терминологии L. Wurmser, 1987 — «тяжелой формой невроза»). Причем, по мнению того же автора, у большинства наркоманов обнаруживается фобическое ядро, инфантильный невроз, на чем и основывается последующая патология. «В навязчивых поисках наркомана, как в зеркале, отражается компульсивное избегание объектов, характерных для фобического пациента» (Wurmser, 1995). Считается, что наркотики постоянно используются в качестве искусственной аффективной защиты.

Имеется точка зрения о том, что распространенность алкогольной зависимости и невротических расстройств взаимосвязаны и обусловлены социальными нормами. В условиях запрета на потребление алкоголя этническими, религиозными нормами алкоголизм встречается в единичных случаях, а уровень заболеваемости неврозами высок. И наоборот, в условиях терпимого отношения к потреблению алкоголя число случаев заболеваемости невротическими расстройствами снижается (Popham, 1953; Laighton, 1969; Shore, Kinzie, Hampson, 1973; Westermeyer, 1982).

Наши исследования не обнаружили взаимосвязи развития наркозависимости и базовых симптомов невротических расстройств, несмотря на тот факт, что в структуре неврозов часто присутствуют феномены, на базе которых может формироваться зависимое поведение (например, внушаемость, прогностическая некомпетентность). Факты, указывающие на то, что причинами употребления наркотиков могут быть низкая устойчивость к психическим перегрузкам и стрессам, сниженная приспособленность к новым сложным ситуациям, плохая переносимость конфликтов (Врублевский, Цетлин, 1987; Попов, 1994, и др.), не объясняют патогенетические механизмы формирования зависимости, а лишь регистрируют ситуативную связь начала употребления психоактивных веществ с психоэмоциональным состоянием человека.