Терапия табачной зависимости

Применяемые в настоящее время методы и средства лечения табакокурения традиционно делятся на две основные формы: фармакологическую и нефармакологическую.

К фармакологическим методам относится применение алкалоидов, близких к никотину по своей химической структуре и фармакологическому действию. Они — конкурентные антагонисты никотина, обеспечивают вытеснение алкалоида табака из его связей с биохимическими субстратами организма. Это способствует снижению влечения к никотину. К алкалоидам относятся: анабазин, лобелии, цитизин, а также жевательная резинка (гамибазин), содержащая анабазин. Другое направление в подборе средств, имитирующих действие никотина, входящего в состав табачного дыма, — использование жевательной резинки с никотином и никотин в растворе. По мнению A. Blum (1984), жевательная резинка с никотином не должна рассматриваться как панацея, но ее использование небесполезно в общем комплексе медицинских, социальных и других мероприятий в борьбе с курением табака.

Особое место занимают препараты неспецифического действия (апоморфин, эметин, танин, растворы азотнокислого серебра, медного купороса для полоскания рта). При их использовании курение табака сопровождается измененными ощущениями в организме: не тот вкус табачного дыма, головокружение, сухость во рту, тошнота и рвота. Таким образом закрепляется отрицательный условный рефлекс к табачному дыму (Андрух, 1979; Ericksonetal., 1983).

Начиная с 1990 г. на рынок выпущены никобревин и таба-гум. Капсулы никобревина для глотания содержит хинин, камфору, метил валерат и эвкалиптовое масло, предназначенные для ослабления симптомов отвыкания и предотвращения образования слизи в ротовой полости у больных в начальный период отвыкания. Таба-гум представляет собой жевательную резинку с запахом табака, но без никотина, жевание которой снижает желание выкурить сигарету.

Было установлено (Murphy, Edwards, 1990), что во время прекращения курения лица, получавшие доксепин, обнаруживали существенно менее выраженное влечение к сигаретам. Предполагают, что антидепрессанты могут смягчать тяжесть симптомов отмены веществ, от которых наступила зависимость.

В рандомизированном двойном контрольном исследовании субъекты обоего пола при прекращении курения получали антидепрессант венлафаксин или плацебо. Венлафаксин в отношении облегчения симптомов абстиненции был менее эффективным, чем плацебо (Frederick etal., 1997).

Нортриптилин, наряду с когнитивно-поведенческим лечением, применен для лечения курящих пациентов с наличием в анамнезе большой депрессии. Препарат назначался в течение 1-12 недель в дозе 50 мг с повышением дозы до 75 и 100 мг в день. В течение года после лечения процент некурящих был вдвое большим, чем при применении плацебо (Hall eta!., 1997).

Индивидуальному комплексному лечению подвергали пациентов с рецидивами курения табака. Терапевтическая тактика строилась с учетом нескольких принципов: диагностика клинической формы, преморбидных, конституциональных особенностей пространственно-временных характеристик воспоминаний и представлений, способности «Я» контролировать эти процессы мышления; использование заместительной терапии (анабазин, хабитрол, лобелии и пр.), психофармакотерапия (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты) с учетом психического состояния, результатов микропсихиатрического анализа явных и стертых симптомов у лиц с табачной зависимостью; немедикаментозная терапия (иглотерапия, электропунктура); психотерапия в индивидуальной и групповой формах. В период декомпенсации психического состояния у психопатических личностей, при невротических и психосоматических расстройствах в различные сроки ремиссии наблюдалось усиление признаков никотиновой абстиненции. Иногда отмечались отставленные во времени абстинентные явления в период ремиссии по причине циклотимоподобных колебаний настроения. В этих случаях на кожу накладывался пластырь хабитрол с более высокой концентрацией никотина (7,14,21 мг в день) и назначалась, с учетом динамики клинической картины, лекарственная терапия (Шарахов, 1998).

Наряду с назначением хабитрола лицам с табачной зависимостью И. В. Конина (1998) рекомендовала препараты, снижающие напряжение и уменьшающие расстройства сна (радедорм, тазепам, рудотель).

Было установлено (Bolliger et al., 1997), что активное лечение с использованием никотинового пластыря значительно продуктивнее, чем плацебо. Высокая доза никотина в пластыре (25 мг) эффективнее по сравнению с более низкой (15 мг). Лечение в течение 22 недель не было результативнее 8-недельного. F. Wimerberger с соавт. (1995) обнаружили, что 16- недельное лечение действеннее 8-недельного. По результатам исследований R. L. Richmond и соавт. (1997), степень поддержания отказа от курения лице никотиновым пластырем более чем вдвое превосходила тот же параметр у больных с плацебо-пластырем. Наиболее успешным оказалось использование пластыря при умеренно выраженной зависимости.

Применение никотин-содержащих препаратов многие специалисты рассматривают как заместительную терапию. Их использование ослабляет выраженность синдрома отмены. Подобно метадону при опиатной наркомании, они уменьшают тягу к курению, снижают подкрепляющий эффект табачного никотина. Никотин-содержащие препараты поддерживают некоторые эффекты, для достижения чего пациенты ранее прибегали к курению: сохранение хорошего настроения и работоспособности, лучшее владение собой в стрессовых ситуациях и т. д.

Полезность препарата никоретте, по данным клинических исследований (Schneider, Jarvilk, 1984), заключается в направленности его действия на симптомы абстинентного синдрома, возникающего после прекращения курения, особенно — на вечерние дисфории. Полагают также (Hughes, Miller, 1984), что никоретте способствует уменьшению раздражительности, тревоги, невозможности сосредоточиться, спаду нетерпеливости, уменьшению числа соматических жалоб. Вместе с тем никоретте не отменяет влечения к сигаретам, не уменьшает беспокойства и тремора.

Повышение эффективности терапии может быть достигнуто за счет комбинированного применения никотиновой жевательной резинки и никотин-высвобождающей трансдермальной системы. Трансдермальная система обеспечивает постоянное и стабильное поступление никотина, а жевательная резинка дополнительно используется пациентом эпизодически, по мере необходимости. Комбинированная терапия бывает и последовательной. В этом случае пациент вначале применяет никотиновый пластырь, а затем, для поддержания длительной ремиссии, периодически использует жевательную резинку (Henningfield, 1995).

Считается, что лечение препаратами, заменяющими никотин, относится к наиболее многообещающим фармакологическим методам. Его цель — контролируемое снижение уровня никотина в крови и стабилизация этого уровня без резких изменений, характерных для регулярного курения, и, таким образом, ослабление симптомов отвыкания от никотина с последующим прекращением курения. Употребление никотина в виде жевательных таблеток или дисков, накладываемых на кожу, считается в настоящее время наиболее предпочтительным подходом при отвыкании от курения. Многие исследования указывают на успех этого метода, в 2-3 раза превышающий успех в группах плацебо (FioreetaL 1994; Silagyetal., 1994; Russell, 1995).

Из жевательных таблеток с никотином отметим полакрилекс, содержащий по 2 и 4 мг никотина. Здесь никотин в таблетках соединен с ионообменной смолой, кислотность которой соответствует всасыванию большинства связанного никотина слизистой рта. Около 85% никотина высвобождается из таблеток при жевании и всасывается в основном через слизистую щек. При медленном спокойном жевании высвобождается и поступает в кровь 90% никотина. При быстром жевании высвобождается больше никотина, чем может быть всосано слизистой, и таким образом никотин попадет в слюну и не достигнет цели (Села Бен-Ами, 1998).

Трансдермальная терапевтическая система основывается на применении никотинела, хабитрола, никодерма, простепа, а также никотрола трех видов, содержащего по 7 мг, 14 мг, 21 мг никотина, с длительностью его всасывания 16 или 24 часа.

По сравнению с плацебо никотиновый аэрозоль облегчал воздержание от курения, уменьшая раздражительность, чувство голода, гнев, пугливость, путаность мыслей, — но только в первые дни употребления аэрозоля (Grobe et al., 1996). Существуют никотиновые ингаляторы в виде пластикового тюбика с никотиновой капсулой для поступления никотина орально. Дозировка — 4-10 ингаляций в день (Schuchh et al., 1996). Использование ингаляций никотина полезно для кратковременного отвыкания от курения (Schneider, 1996).

Результаты исследований P. M. Cincirini и соавт. (1996) показали большую успешность применения поведенческой терапии в сочетании с никотиновым пластырем при прекращении курения у пациентов со слабой степенью депрессии, по сравнению с пациентами с выраженной депрессией.

В. Sobetov, V. Sobetova, О. Filtz (1997) изучили возможности использования никотинового карандаша для прекращения курения табака. Механизм действия основан на изменении вкусовой чувствительности к никотину в полости рта. Курс состоял из 7-10 процедур. Позитивный результат наблюдался в 86,7% случаев. Авторы рекомендуют данный метод для эффективного лечения табачной зависимости.

В исследованиях L. Schuh и соавт. (1997) лица, курящие табак, во время воздержания принимали внутрь фумарат котинина утром в течение 3 дней (50, 100 или 200 мг). Если воздержание от табака увеличивало самооценку лишения, то котинин вызывал зависящее от дозы уменьшение степени «подавленности настроения». Авторы придерживаются мнения, что котинин поведенчески активен и посредничает в отдельных компонентах никотиновой зависимости при синдроме лишения табака.

К дополнительным средствам лечения относятся витамины и аминокислоты, дефицит которых выявляется при курении, особенно в период абстиненции (витамины С, группы В и глютаминовая кислота). Е. С. Черник и Е. Б. Попова (1984) рекомендуют за 1-2 недели до полного отказа от курения принимать аскорбиновую кислоту по 200-300 мг в день.

Изучалось (Houtsmuller et al., 1997) влияние наптрексона на курение и воздержание. В результате исследования сделан вывод: влечение, побуждение к курению, повышение аппетита были снижены при приеме наптрексона. Налтрексон не влияет на курительное поведение, но может влиять на специфические симптомы абстиненции.

В. К. Смирнов, Т. Н. Соколова, О. И. Ермолова (1990) разработали основные критерии клинико-дифференцированного подхода к комплексной терапии табачной зависимости с учетом клинического состояния, возникающего при прекращении курения табака. При идеаторной и диссоциированной формах на фоне общеукрепляющей терапии (витамины, ноотропы) назначались транквилизаторы (феназепам 0,5-2,0 мг, рудотель 5-10 мг в сутки), малые дозы антидепрессантов (азафен 12,5-25 мгв сутки, амитриптилин 12,5-25 мг в сутки) в сочетании с никоретте. В рамках психосоматической формы табачной зависимости наиболее эффективным терапевтическим подходом при купировании синдрома отмены считается комбинированная терапия никоретте с транквилизаторами типа феназепама 1-3 мг, сибазона 10-15 мг, грандаксина 50-100 мг, тазепама 10-30 мгв сутки, финлепсина до 200 мг в сутки, антидепрессантами типа азафена 25-75 мг, амитриптилина 25-50 мг, герфонала 25-50 мг, мелипрамина 25-50 мгв сутки, нейролептиками типа сонапакса 10- 30 мг, френолона 5-15 мг в сутки, назначаемыми дифференцированно, в зависимости от преобладания той или иной симптоматики в психическом состоянии больных (Смирнов, 1993).

В качестве средств для прекращения курения Села Бен-Ами (1998), Е. Rose Jed (1996) обсуждают: гипноз, акупунктуру, самоконтроль, использование сигарет без табака, метод, вызывающий отвращение к курению, заменители никотина, клонидин, блокаторы никотина, препараты, заменяющие никотин (жевательные таблетки, содержащие никотин, никотиновый пластырь, никотиновый аэрозоль, никотиновый назальный спрей, никотиновая ингаляция), антидепрессанты, ингаляции лимонной кислоты, аскорбиновой кислоты, экстракта перца.

Для медикаментозного лечения табачной зависимости применяют блокаторы никотина. Лобелии частично и конкурентно связывает абсорбент никотина. Мекамиламин — активный антипод абсорбентом никотина, аналогичен налоксону в употреблении его больными, отвыкающими от наркотиков группы опиатов. Хлоризондамин блокирует действие никотина на центральную нервную систему, не влияя при этом на автономные периферические ганглии. Этот препарат применяется внутривенно. При жевании таблеток ацетата серебра (табминт — tabmint) либо при прополаскивании полости рта содержащей его жидкостью, ацетат серебра вступает в реакцию с сигаретным дымом, при этом во рту образуется неприятный вкус.

Клонидин — активный адренергический абсорбент. Доказано, что он предупреждает возникновение симптомов отвыкания при отказе от наркотиков группы опиатов и от алкоголя. Этот препарат проверен и на действие при отвыкании от курения. В некоторых исследованиях отмечено, что клонидин помогает человеку, отвыкающему от курения, но это вещество не утверждено к широкому использованию из-за побочных явлений, таких, как снижение артериального давления и сонливость, ускорение сердечного ритма и беспокойство (Lee et al., 1993).

О. И. Эпштейн (1998) изобрел способ медикаментозного лечения наркомании, в том числе табакокурения. Способ позволяет повысить эффективность лечения. Для этого пациентам вводят потенцированный морфин, полученный путем многократного последовательного разведения и встряхивания по гомеопатическому методу. Исходным веществом препарата является морфин (смесь опийных алкалоидов). В период острых интоксикационных и абстинентных проявлений сочетают введение потенцированного морфина с привычным наркотиком, который также готовят по гомеопатическому методу.

С. Silagy с соавт. (1997) в своих исследованиях изучали эффективность жевательной резинки, пластырей, интраназального аэрозоля, ингаляционных препаратов, содержащих никотин. Среди добровольно решившихся на такую терапию абсолютная частота избавления от никотиновой зависимости была выше. Заместительная никотинотерапия (жевательная резинка, пластыри и интраназальный аэрозоль) способствовала длительному отказу от курения у решивших прекратить курить.

С. П. Гарницкий и Л. В. Шутеева(1982, 1993) с целью сокращения сроков лечения, уменьшения осложнений терапии предложили свой способ лечения табакокурения. После установления психоэмоционального контакта с пациентом ему орошают область языка и зева хлорэтилом, обеспечивая вдыхание паров препарата. Процедуру повторяют через 3-6 часов, а также на 3-й и 7-е сутки лечения. Дополнительно в течение недели назначают пирацетам по 0,4 г три раза в день per os. Этот способ — синтез лекарственного лечения и психотерапии. Лечение синдрома отмены при табачной зависимости осуществляется путем предварительного, за 5-6 часов до проведения психо- и рефлексотерапии, применения хлорэтила, которым орошается полость рта с одновременным вдыханием его паров, и 1,0% пилокарпина гидрохлорида.

Нефармакологические способы лечения курения табака можно разделить на несколько групп: методы выработки отвращения к курению путем «быстрого курения»; использование электрического разряда в момент извлечения сигареты из пачки с одновременным контролем за снижением количества выкуриваемых сигарет (Fox et al., 1983); применение градуированных внешних фильтров (Himowitz et al., 1982); селективное производство табака со сниженным содержанием никотина и смолистых веществ (Bobo, 1983); программы с использованием техники стимулирующего контроля и самоконтроля (Colletti et al., 1982). В данный комплекс лечения входит психотерапия, в том числе гипнотерапия (Андрух, 1979), эмоционально-стрессовая психотерапия, методы иглоре- флексотерапии с психотерапевтическим потенцированием (Дуринян, 1982; Руднев, 1980; Самсыгин, 1980; Устинова, 1980; Granjon, 1982).

Среди методов психотерапии табакокурения определенное место занимает стресс-психотерапия по А. Р. Довженко. При воздействии на больного она включает систему позитивного подкрепления как универсального механизма саморегуляции и самоконтроля функций организма. Г. 3. Шакирзяновс соавт. (1996) предлагают следующие методики позитивной психотерапии: 1) успокаивающий тип дыхания — при типе курения «расслабление»; 2) очистительное дыхание — при курении по типу «поддержка».

Существует метод электропунктуры по биологически активным точкам — корпоральным и аурикулярным. Метод безболезненный, комфортный, исключает опасность инфицирования в связи с повреждением кожи, хорошо переносится, не дает осложнений, не требует больших затрат времени (3^4 процедуры на курс). Во время процедуры у пациентов отмечается исчезновение желания курить, явление никотиновой абстиненции проходит, во рту появляется вкус металла, иногда чувствуется легкое головокружение. После первой процедуры при попытке закурить у пациентов возникает отвращение к запаху и вкусу табака. Отсутствует прежнее удовлетворение после выкуренной сигареты. После повторных сеансов влечение к курению практически исчезает, и большинство пациентов (около 80%) прекращали курение. С. В. Шевченко (1996) пришел к выводу, что аурикулярная рефлексотерапия является достаточно эффективным методом лечения табакокурения.

Широкое распространение получила методика акупунктуры, первоначально применявшаяся для лечения наркоманов, пристрастившихся к курению опиума (Села Бен-Ами, 1998). С помощью акупунктуры (Choyetal., 1983; Erydrychowski, Ostrowska, 1984) гасится влечение к курению табака и снижается симптоматика абстинентного синдрома. Однако есть и данные, что иглоукалывание статистически существенного результата не дает (Law, Tang, 1996).

Определенные преимущества перед иглорефлексотерапией имеет способ лечения табакокурения методом краниальной электростимуляции с использованием токов Буренко (Буренко, Мельникова, Смирнов, 1986).

По результатам исследований П. И. Сидорова и соавт. (1995), антиникотиновый пластырь хабитрол в сочетании с рефлексотерапией сокращал сроки купирования абстинентного синдрома и снимал влечение к никотину.

О. В. Новиков (1998) привел метод лечения, индивидуального и группового, с использованием свето-цвето-импульсной терапии, режима питания, гидротерапии, дозированной физической нагрузки. Ремиссия в течение 6-12 месяцев отмечена у 94% больных.

G. Laqrue (1996) считает, что традиционные неспецифические методы лечения — иглоукалывание, гомеопатия — никакого научного объяснения не имеют, их можно сравнить с плацебо. Роль врача, консультирующего курящего человека, — учитывать проблемы никотиновой зависимости, назначить никотиновый пластырь или жевательную резинку с никотином, оказать психологическую поддержку. Больной должен находиться под врачебным контролем не менее 6 месяцев.

Есть попытки сочетания методики «быстрого курения» с гипнозом (Barkley et al., 1977). Однако применение гипноза для прекращения курения табака, по данным большинства исследователей, не дает преимущества перед другими средствами и поэтому не находит широкого применения во врачебной практике (Buchkremer, 1978: Berchowitz et al., 1979; Prokop, 1980).

Метод самоконтроля основан на лечении поведением в поддерживающей группе в течение 10 недель, при постепенном уменьшении количества выкуриваемых сигарет (Бен-Ами, 1998). Постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет ведет к медленному постепенному снижению концентрации никотина в крови (Benowitz, 1988). Предполагается, что таким путем сводятся к минимуму симптомы абстинентного синдрома, всегда сопровождающие резкие попытки прекращения курения табака и становящиеся одним из факторов его рецидива.

Для прекращения курения табака были предложены наполненные лекарственными травами сигареты, также— пропитанными ароматическими маслами, даже сигареты из листьев салата для удовлетворения потребности «держать во рту и сосать сигарету». Обычные и дениконитизированные сигареты в равной степени эффективны в уменьшении симптоматики абстиненции (по субъективным ощущениям и содержанию СО во выдыхаемом воздухе). При этом, в отличие от обычных сигарет, деникотинизированные не повышали уровень никотина в плазме крови. М. Butschky с соавт. (1995) делают вывод о том, что деникотинизированные сигареты снижают тяжесть абстинентного синдрома при прекращении курения.

Так как употребление табака порождает физическую и психологическую зависимость, стратегии лечения должны учитывать оба эти аспекта и включать: 1) медицинскую информированность; 2) фармакологическое лечение: симптоматические препараты и никотин; 3) психологическое лечение, куда входят позитивное укрепление, отвращающие методы и гипноз; 4) акупунктура, коллективные и индивидуальные воздействия (Ferris etal., 1997).

В Японии Н. Takaharu (1997) с минимальной модификацией осуществил оригинальную 5-дневную групповую многокомпонентную программу прекращения курения. Программа обучает курильщиков когнитивным и поведенческим механизмам, необходимым в период прекращения курения табака.

Практически отсутствующая в научных работах клиническая терапевтическая обратная динамика табачной зависимости не позволяет использовать эти механизмы в анализе проблем резистентности, ремиссий, рецидивов, роли аффективных расстройств в клинике табачной зависимости. Последние в обзорной работе С. В. Пирожкова и др. (1996) наличествуют только в структуре синдрома отмены табачной зависимости. Однако, как показывает анализ многих научных работ, наиболее частые спутники табачной зависимости — не только аффективные расстройства в рамках синдрома отмены. По данным В. К. Смирнова и его сотрудников, у больных табачной зависимостью существует группа аффективных расстройств, не связанных с синдромом отмены и патологического влечения к курению табака. Их участие в становлении курения табака, интенсивности курения предполагается рядом исследователей. Все это требует дальнейшего углубленного клинического изучения для решения, в частности, вопросов возможной патогномоничности аффективных расстройств в клинике табачной зависимости, определения, какого именно круга эти аффективные расстройства, их роли в становлении и формировании табачной зависимости, существующей резистентности к терапии, участия в мотивообразовании прекращения курения табака. Необходимость клинического дифферецированного подхода к диагностике аффективных расстройств при табачной зависимости позволило бы не только решить вопросы повышения эффективности терапии, но и использовать клинический метод для целенаправленного изучения вопросов ее этиопатогенеза.