Ремиссия опийной наркомании

Состояние острой отмены опиоидов у зависимых лиц и постабстинентный период не имеют четких границ. В период госпитального лечения наркомании с долей условности можно констатировать начало постабстинентного периода тогда, когда пациенты адаптированы к налтрексону и его повторное назначение не приводит к возникновению реабстинентных реакций (Сиволап, Савченков, 2000).

Постабстинентный период представляет собой переходное состояние между активной фазой и ремиссией наркомании (в тех случаях, когда ремиссия развивается) и характеризуется практическим отсутствием физической зависимости от опиоидов при сохранении признаков психической зависимости.

Для постабстинентного периода (особенно для его ранней фазы) характерна значительная выраженность психопатологических проявлений опиоидной зависимости. Психическое состояние пациентов в этой фазе болезни характеризуется снижением настроения, выраженными и стойкими нарушениями сна, тревожно-фобическими и ипохондрическими переживаниями. Именно в постабстинентный период, когда пациент находится в состоянии «неустойчивого равновесия» (Пятницкая, 1994), риск развития рецидива болезни очень высок в связи с сохраняющимся и нередко выраженным влечением к наркотику, которое может принимать непреодолимый характер, особенно при эмоциональных стрессах или возникновении резидуальных абстинентных симптомов.

Постабстинентный период характеризуется постепенной стабилизацией соматического состояния и обменных процессов («восстановлением измененного гомеостаза», по Пятницкой, 1994).

Для ранней фазы постабстинентного периода, как и для периода острой отмены опиоидов, характерно снижение иммунитета, с чем связана легкость возникновения острых и обострения хронических висцеральных заболеваний. Как это нередко отмечается и при алкоголизме, регулярный прием опиоидов и других ПАВ маскирует симптоматику многих соматических и неврологических нарушений, и зачастую лишь продолжительная и стойкая отмена наркотика способствует их проявлению и распознаванию.

Общая продолжительность постабстинентных расстройств определяется взаимодействием ряда факторов, в том числе длительностью употребления ПАВ, тяжестью наркотической зависимости, фармакокинетическими особенностями опиоидов, общим состоянием физического и психического здоровья зависимых лиц. Считается, что в среднем она близка к 30 дням.

Продолжительность персистенции и тяжесть резидуальных абстинентных проявлений во многом зависит от характера лечения наркомании (в тех случаях, когда оно проводится). Эти показатели существенно снижаются при активном использовании патогенетически обоснованных методов лечения, в том числе при назначении опиоидных антагонистов. Прием налтрексона в ряде случаев поначалу обостряет абстинентную симптоматику, однако систематический прием препарата обычно позволяет добиться ее быстрого и полного исчезновения. Более подробно эти вопросы рассмотрены в главах, посвященных лечению опиоидной зависимости.

Полная ремиссия опийной наркомании характеризуется длительным воздержанием от употребления опиоидов и полным отсутствием признаков физической зависимости от них (тогда как психическая зависимость от наркотика лишь ослабляется, а в наиболее благоприятных случаях принимает латентную форму). У больных постепенно нормализуются психическое состояние и обменные процессы, восстанавливаются сон и аппетит.

Длительное воздержание от употребления опиоидов и других ПАВ способствует повышению иммунитета. В ряде случаев в период длительной ремиссии у больных наркоманией отмечается самопроизвольное улучшение течения многих инфекционных заболеваний, в том числе хронического гепатита и ВИЧ-инфекции.

Ремиссия наркомании характеризуется количественными и качественными показателями. Количественные показатели ремиссии отражают частоту ее достижения в популяции больных наркоманией и общую продолжительность воздержания от употребления наркотиков. Величины количественных показателей ремиссии существенно разнятся у различных авторов. Т. А. Киткина(1993), основываясь на данных многочисленных исследований, сообщает о годичной ремиссии у 5-38% больных опийной наркоманией. Многолетняя и тем более пожизненная ремиссия болезни достигается значительно реже.

Выбор количественных показателей ремиссии опийной наркомании во многом определяется критериями ее оценки, что зависит от методологических позиций исследователей. Например, понятие ремиссии при заместительной терапии опиоидной зависимости многие наркологи считают неприемлемым, несмотря на значительную редукцию основных проявлений наркомании при замещении «уличных» наркотиков официальными опиоидами. Качественные характеристики ремиссии включают наличие или отсутствие кратковременных эпизодов возвращения к опиоидам («микрорецидивов»), существование, характер и тяжесть психических нарушений. Типология ремиссии определяется также характером и тяжестью вторичных аддиктивных расстройств. Наиболее распространенная их форма— викарное злоупотребление алкоголем.

К сожалению, полного воздержания от употребления опиоидов и тем более неопиоидных ПАВ удается добиться (вне зависимости от используемых лечебных подходов) лишь у незначительного меньшинства больных опийной наркоманией. Еще реже, по-видимому (точными сведениями по этому вопросу мы не располагаем, и вряд ли они могут быть получены в связи с приблизительным характером подобных оценок, вне зависимости от методик исследования), у лице опиоидной зависимостью развиваются спонтанные ремиссии с отказом от любых ПАВ.

У многих больных на ранних стадиях ремиссии отмечается повышенная восприимчивость к психотравмирующим воздействиям. Это создает почву для систематической актуализации патологических мотиваций в форме стержневого аддиктивного феномена — патологического влечения к ПАВ. Актуализация патологических мотиваций, а также их устойчивость к действию любых лекарственных средств — вот главные факторы, определяющие низкие количественные и качественные показатели ремиссии при опийной наркомании и неблагоприятный прогноз болезни.

Сложность и неоднозначность понятия ремиссии наркомании, значительные расхождения в определении этого термина разными авторами и, наконец, редкость достижения истинной ремиссии с полным воздержанием от употребления ПАВ привели к тому, что в зарубежной научной литературе данное понятие практически не рассматривается. В качестве критерия оценки течения опийной наркомании и эффективности различных лечебных программ значительно чаще используется такой признак, как снижение частоты употребления наркотика и его разовой дозы. Все чаще в качестве реального результата лечения рассматривается общее смягчение течения наркомании, в том числе достигаемое посредством заместительной терапии. Иными словами, одной из немногих достижимых целей в практике лечения опиоидной зависимости является «ремиссия без ремиссии» (Зобин, 2006).

Прогноз опийной наркомании, по нашему мнению, во многом определяется психопатологическими особенностями и динамикой психических нарушений, а также соотношением между психопатологическими состояниями с высокой и низкой курабельностью. Чем тяжелее психические расстройства, развивающиеся в связи с потреблением ПАВ, и чем менее восприимчивы эти расстройства к лечебному воздействию, тем более злокачественно протекает наркомания. Большую роль в развитии прогностически значимых психопатологических проявлений болезни играют преморбидные особенности личности больных.

В роли маркеров различных вариантов течения и предикторов прогноза опийной наркомании могут выступать как отдельные психопатологические симптомы и синдромы, так и типы личности больных.

Главные психопатологические критерии неблагоприятного прогноза опийной наркомании — следующие психопатологические феномены: выраженные преморбидные личностные девиации; стойкие ипохондрические состояния и крайние проявления специфической деформации личности по аддиктивному типу; сильные тенденции к злоупотреблению неопиоидными ПАВ (вторичные аддиктивные расстройства) в периоды воздержания от употребления опиоидов.

К числу критериев относительно благоприятного прогноза наркомании относятся следующие признаки: преморбидные характерологическое особенности ананкастного типа с развитием стойких опасений рецидива болезни в постабстинентном периоде и поведением, направленным на избегание провоцирующих рецидив ситуаций; преобладание аффективных расстройств, близких к истинным депрессиям, в структуре постабстинентных психопатологических состояний; быстрая редукция постабстинентных психических расстройств; интактный характер основных преморбидных личностных характеристик даже в стажированных случаях болезни.

Примером прогностического действия последнего фактора могут быть случаи развития болезни у зрелых индивидов, чья структура личности не подвергается значительным изменениям даже при продолжительном злоупотреблении опиоидами. В числе прочих особенностей эти случаи характеризуются отсутствием сколько-нибудь значительного размывания нравственных ориентиров и отсутствием деликвентных тенденций даже в период наиболее тяжелых (синдром отмены и постабстинентный период) проявлений болезни. Отмеченные особенности, свидетельствующие об устойчивости ядра личности, должны, по-видимому, в первую очередь рассматриваться в качестве маркеров благоприятного прогноза, однако клиническая практика показывает, что и они, безусловно, не абсолютны.

Несмотря на отдельные наблюдения относительно доброкачественного течения и благоприятного исхода опийной наркомании, следует признать, что в целом данное заболевание характеризуется тенденцией к злокачественному течению и крайне неблагоприятным прогнозом. Об этом свидетельствуют низкие показатели частоты и продолжительности ремиссии у лиц с опиоидной зависимостью в любых странах, вне зависимости от способов употребления наркотиков, этнокультуральных особенностей их потребителей и применяемых методов лечения.

Очевидно, что в основе низкой курабельности опиоидной зависимости лежат грубые мотивационные изменения, резистентные к лекарственной терапии. Память о наркотике и производимом им эффекте наслаждения обусловливает постоянное стремление больных к воспроизведению желанных состояний. Это стремление выражено тем сильнее, чем более тяжелый психический (или психофизический) дискомфорт переживает зависимый индивид. Предельная и в большинстве случаев не уменьшаемая никакими противовесами желанность достигаемых с помощью наркотика состояний «беспроблемное» и наслаждения формирует постоянную субъективную потребность в опиоидах, что на клиническом уровне проявляется систематической актуализацией патологического влечения к наркотику.

Развившаяся на основе систематического злоупотребления опиоидами грубая аберрация личности есть не что иное, как нажитая психическая конституция (или приобретенная диспозиция, в понимании Ясперса, 1913), способная, в относительно благоприятных случаях, претерпевать определенное обратное развитие, а при злокачественном течении болезни уже никогда не исчезающая.

В связи с нажитой аддиктивной психической конституцией (даже при значительном восстановлении доболезненной структуры личности в наиболее благоприятных случаях) больные опийной наркоманией остаются под угрозой рецидива в течение всей жизни, несмотря на сколь угодно высокую продолжительность ремиссии.

Следует оговориться, что приведенные здесь критерии течения и прогноза опийной наркомании, близкие к общепринятым, достаточно относительны. В середине 1990-х гг. мы наблюдали несколько пациентов с крайне неблагоприятными преморбидными особенностями личности и очень тяжелыми личностными, мотивационными и аффективными расстройствами, в подавляющем большинстве случаев маркирующими злокачественное, безремиссионное течение наркомании. Лечение данных пациентов, как и многих других больных с близкими психопатологическими характеристиками, оказалось неэффективным, и нами было сделано заключение о крайне неблагоприятном прогнозе их болезни. Несмотря на это, спустя несколько лет они обратились к нам за консультативной помощью с целью обследования и лечения вирусного гепатита. В соответствии с подтвержденными их родственниками сведениями, данные пациенты находились в стойкой ремиссии и не употребляли никаких ПАВ. Отмеченное явление указывает на неабсолютный характер психопатологических (равно как и любых других) предикторов прогноза наркомании. Кроме того, эти и некоторые другие наблюдения показывают, что в ряде случаев ремиссия наркомании достигается не во время лечения, оказавшегося неэффективным, а спустя несколько недель или месяцев. Выздоровление наступает усилиями самих больных, без врачебного вмешательства или с минимальным вмешательством. Вопрос о том, является подобная ремиссия спонтанной или же в ее развитии играет роль проведенное незадолго до этого и представляющееся неудачным лечение, остается неясным.

Помимо психопатологических проявлений опиоидной зависимости, существенную роль в течении и прогнозе наркомании играют внеболезненные (социальные, этнические, тендерные) факторы.

Лица с низким уровнем образования и занятости, а также представители низших слоев населения обладают худшими возможностями для социальной адаптации как одного из условий относительно благоприятного прогноза заболеваний аддиктивного круга.

Показатели течения и прогноза наркомании существенно различаются в различных этнических группах. В США наиболее высокая частота неблагоприятного и осложненного течения наркомании отмечается у представителей черного населения. Афроамериканцы чаще, чем испаноязычные жители и представители белого населения США, демонстрируют высокопрогредиентное течение героиновой зависимости и полинаркоманические тенденции, обнаруживают более высокую частоту коморбидных психических расстройств, проявляют худшие показатели занятости и более высокий уровень криминальной активности (Bickel, Rizutto, 1991; Roberts, 2000; Boyd et al., 2004). Для афроамериканцев характерна более высокая частота сопутствующих наркомании инфекционных заболеваний, относительно низкие показатели вовлечения в лечебные программы и удержания в них (Johnson et al., 2002; Boyd et al., 2004).

К числу дискуссионных вопросов наркологии относится оценка прогностического значения тендерного фактора у лиц с опиоидной зависимостью. По данным многочисленных исследований (соответствующим в этом вопросе нашим собственным наблюдениям), течение и прогноз опийной наркомании у женщин в целом благоприятнее, чем у мужчин. В США мужской пол и принадлежность к африканской расе рассматриваются в качестве значимых предикторов плохого прогноза аддиктивных заболеваний (Festinger et al., 1995; Hartzetal., 1995; Grella, Joshi, 1999). Для женщин, страдающих героиновой зависимостью, характерен более активный поиск медицинской помощи, чем для мужчин (Boyd et al., 2004).

На худшие показатели эффективности лечебных программ у мужчин указывают R. S. Schottenfeld и соавт. (1998), наблюдавшие 80 мужчин и 37 женщин, проходивших лечение в связи с героиновой наркоманией. Авторы сообщают, что в целом больные мужского пола чаще употребляют ПАВ (в том числе «уличные» наркотики) во время лечения, демонстрируют более низкие показатели удержания в лечебных программах и худшие признаки ремиссии.

Несмотря на относительно более благоприятные показатели течения наркомании в целом, женщины, страдающие опиоидной зависимостью, демонстрируют худшие показатели социальной и семейной адаптации и более тяжелые пограничные психические нарушения, в частности более выраженные и затяжные аффективные расстройства (Bickel, Rizutto, 1991).

Это свидетельствует о худших адаптивных возможностях у женшин, злоупотребляющих опиоидами, в сравнении с мужчинами.

Примечательны указания на половые различия не только в течении и прогнозе наркотической зависимости, но и в легкости ее формирования. Показано, что вне зависимости от возраста мужчины вовлекаются в злоупотребление ПАВ значительно легче, чем женщины, и у них быстрее формируется зависимость от наркотиков (Van Etten et al., 1999; Passos, Camacho, 2001). Мужчины (особенно молодого возраста) чаще женщин совершают правонарушения, чаще злоупотребляют алкоголем в ремиссии наркомании и обнаруживают полинаркоманические тенденции (Bickel, Rizutto, 1991; Hansen, 1997).

Результаты зарубежных исследований и наши собственные наблюдения не согласуются с данными М. Л. Рохлиной и С. О. Мохначева (2001), указывающими на более высокую прогредиентность и относительно неблагоприятные течение и прогноз опийной наркомании у женщин в сравнении с мужчинами. Возможно, причиной этих расхождений служат различия наблюдавшихся нами и другими исследователями пациентов, а также выбор нашими оппонентами контингентов потребителей ПАВ.