Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике

Больные алкоголизмом при обращении в наркологическую (или психиатрическую) клинику обычно стремятся смягчить представление врача о тяжести своего недуга. Пациенты приуменьшают частоту употребления алкоголя и дозы принимаемых спиртных напитков, игнорируют психическую зависимость от алкоголя, пытаются объяснить систематические выпивки влиянием ситуационных факторов и необходимостью «снять стресс». Это может объясняться наличием своего рода психологической защиты личности от осознавания болезни либо отсутствием установки на лечение и воздержание от приема алкоголя. В тех же случаях, когда больные алкоголизмом обращаются за помощью в клиники общего профиля в связи с соматическими нарушениями, злоупотребление алкоголем, как правило, полностью скрывается.

Достоверность анамнеза не всегда повышается при получении т. н. «объективных данных» от родственников больных. Это объясняется многими причинами. В ряде случаев родственники не располагают достоверной информацией, иногда бывают некритичны к злоупотреблению алкоголем их близкими в связи с высоким уровнем терпимости некоторых социокультурных групп населения к потреблению спиртного (особенно если сами родственники страдают алкоголизмом). Иногда члены семьи стыдятся существующей у пациента привычки к выпивке и поэтому пытаются ее скрыть.

По данным международной статистики, висцеральные проявления злоупотребления алкоголем обнаруживаются у каждого десятого пациента общей клинической сети (Мухин и др., 2001). Это позволяет считать, что не менее 10% пациентов относится к группе риска развития осложнений основного заболевания или возникновения острых алкогольных расстройств, и своевременное распознавание злоупотребления алкоголем имеет большое значение.

Выявление тех или иных признаков злоупотребления алкоголем позволяет предполагать наличие у больного алкоголизма. Однако диагноз последнего может быть установлен только специалистом. Поэтому врачи общей практики вправе констатировать в медицинских документах (или предполагать) лишь злоупотребление алкоголем, но не алкоголизм как болезнь.

Необходимость выявления различных форм злоупотребления алкоголем специалистами в области внутренних болезней и врачами других специальностей определяется следующими основными причинами. Во-первых, определение истинной причины висцеральных поражений позволяет назначать больному этиопатогенетически обоснованное лечение. Во-вторых, констатация злоупотребления алкоголем позволяет проводить верную тактику ведения пациента в стационаре и предотвращать внутрибольничный прием спиртных напитков. Предотвращение употребления спиртных напитков, в свою очередь, позволяет избежать токсических реакций, обусловленных взаимодействием алкоголя и лекарственных препаратов. Кроме того, это дает возможность консультации пациента психиатром или наркологом с целью проведения специального лечения. В- третьих, своевременное выявление злоупотребления алкоголем позволяет предотвратить развитие у пациента алкогольного делирия и других метал алкогольных расстройств, представляющих угрозу для его здоровья и жизни.

Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике основывается на следующих принципах: 1) оценка общего соматоневрологического состояния больных; 2) оценка общего психического состояния больных; 3) выявление «сигнальных» синдромов соматических, неврологических и психических нарушений; 4) лабораторная и инструментальная диагностика.

На привычное злоупотребление алкоголем у пациентов клиники общего профиля может указывать характерная гиперемия кожных покровов, особенно на лице (fades alcoholica) и на груди (trigonum alcoholicum). Повышенная потливость у больного, не страдающего простудой или другими лихорадочными заболеваниями, также может быть признаком похмельного состояния.

Дифференциальную диагностику алкоголизма необходимо проводить во всех случаях выявления гепатомегалии и тем более гепатоспленомегалии, особенно если заболевание печени не служило поводом для обращения больного в клинику. Ни один из клинико-морфологических вариантов алкогольного поражения печени не специфичен для алкоголизма, но сочетание гепатомегалии и повышения сывороточной активности ACT. АЛТ и ГГТ с другими клиническими и лабораторными симптомами может с высокой вероятностью указывать на алкогольную природу болезни.

Косвенным указанием на систематическое злоупотребление алкоголем служат различные поражения органов пищеварения, в первую очередь желудка и поджелудочной железы.

К характерным стигмам злоупотребления алкоголем относятся множественные поражения железистых тканей. Прежде всего, это атрофия тестикул с развитием гинекомастии и других признаков феминизации и поражение околоушных желез с развитием картины гигантского паротита («лицо хомячка»).

Проявлениями синдрома отмены алкоголя могут служить артериальная гипертензия и тахикардия, особенно у молодых пациентов и больных среднего возраста, не страдающих гипертонической болезнью. Признаком алкогольного происхождения гемодинамических нарушений служит их самопроизвольное (без лекарственной коррекции) исчезновение.

Нарушения сна и обращение к лечащему врачу с просьбой о назначении снотворных средств, особенно у больных молодого и среднего возраста, может косвенно указывать на систематическое употребление алкоголя.

Существенное подспорье в распознавании диссимулируемого злоупотребления алкоголем в общей клинической практике — обнаружение когнитивных расстройств (в первую очередь нарушения запоминания) у пациентов, не достигших пожилого возраста.

Злоупотребление алкоголем позволяет заподозрить обусловленные алкогольной полиневропатией нарушения чувствительности или боли в ногах, особенно в дистальных отделах (в икроножной области и стопах). Нередко у больных выявляются атактические расстройства в виде нарушения походки, в основе которых могут лежать как мозжечковая дисфункция, так и расстройства чувствительности.

Диагноз становится практически безошибочным при возникновении судорожного припадка (если больной не страдает эпилепсией) или острого делириозного помрачения сознания, особенно если эти состояния проявились на 2-3-й день после поступления больного в клинику.