Профилактика срыва у зависимых

Особенностью некоторых пациентов является склонность к прерыванию реабилитации и срывам. Множественные срывы или длительный перерыв (более 3 мес.) заставляют думать о повторении основного курса или, в случае неэффективности и этого повторения, о группе профилактики срыва. В основе ее лежит комплекс поведенческой терапии (разработанный Теренсом Горски и сотрудниками, терапевтическая модель CENAPS), базирующийся на программе «12 шагов» и принципах сообществ АА и НА, но одновременно включающий рационально-ориентированный поведенческий блок, направленный на выявление и управление признаками надвигающегося срыва. Существуют изданные в рамках этой модели рабочие тетради («пиратски» переиздаваемые некоторыми центрами в России, к сожалению), позволяющие проработать свои признаки срыва и научиться действовать соответственно. Но, кроме того, группа по профилактике срыва занимается и более глубокими проблемами мотивации к выздоровлению, личностными «пусковыми механизмами» — триггерами срыва, и потому эти группы очень интересны. Они нужны скорее опытным в программе «12 шагов» людям, чем новичкам. С другой стороны, без основы в виде программы «12 шагов», только в рамке этой поведенческой, а потому весьма ограниченной терапии, модель оказывается малоэффективной — о чем, кстати, не устает писать и сам Т. Горски, только ленивые и отрицающие свои проблемы люди его не всегда, к сожалению, слышат.

В заключение этой главы, хочу привести вам интересные данные исследований Национального института по наркотической зависимости, США. В течение 30 лет там исследовали эффективность реабилитационных программ по всей стране, и выявили 13 фундаментальных принципов, характеризующих эффективность реабилитационных программ. Я совершенно согласна с ними за исключением отмеченных мной деталей. (Лечением здесь называется реабилитация).

Принципы эффективного лечения от наркотической и алкогольной зависимости.

Нет единственно верного лечения для всех. Нет «панацеи». Необходимо внимательно подбирать терапию, интервенции, помощь каждому наркоману или алкоголику в соответствии с его особенным путем развития болезни и условиями жизни, только так можно вернуть его к нормальной жизни в семье, на работе и в обществе.

Лечение должно быть быстро предоставлено. Наркоман или алкоголик с трудом может решиться начать выздоравливать, и потому надо использовать все возможности начать прямо сейчас. Пациент может «раздумать», если лечение не будет предоставлено немедленно или вскоре, как он примет решение (отрицание зависимости).

Эффективное лечение требует внимательного отношения к множеству потребностей пациента, а не только к его употреблению наркотиков. Чтобы лечение было эффективным, нам надо заниматься зависимостью пациента от наркотиков, а также любыми связанными с этим медицинскими, психологическими, социальными, юридическими и иными проблемами.

Лечение должно следовать плану, контролируемому и изменяемому в соответствии с меняющимися нуждами пациента. Возможно, в процессе лечения план придется менять, поскольку состояние пациента меняется, и становятся видны иные потребности. В дополнение к консультированию, пациент может иногда нуждаться в медицинской помощи, семейной терапии, социальной, юридической поддержке и даже помощи в том, как научиться отдыхать! Очень важно, чтобы лечение соответствовало возрасту, полу, национальным и культурным особенностям пациента.

Для эффективности лечения критически важно оставаться в процессе адекватный период времени. Адекватность периода времени лечения определяется проблемами и потребностями пациента. Исследования показывают, что для большинства пациентов порог, когда достигаются существенные изменения, составляет примерно 3 месяца. После достижения этого порога дополнительное лечение может поддерживать дальнейший прогресс выздоровления. Поскольку пациентам свойственно прекращать лечение до этих пороговых изменений, программы реабилитации должны включать стратегии, вовлекающие и удерживающие пациента в лечении.

Консультирование (индивидуальное и\или групповое) и другая поведенческая терапия являются критически необходимыми компонентами лечения зависимости. Терапия должна содержать работу с мотивацией, сопротивлением тяге, заменой активности, направленной на употребление наркотиков иной, приносящей удовлетворение и не связанной с наркотиками; улучшением навыков решения жизненных проблем. Поведенческая терапия также способствует развитию межличностных отношений и способности человека жить в обществе и семье.

Наркоманы с сопутствующим психиатрическим диагнозом («двойной диагноз») нуждаются в одновременном и согласованном лечении обеих болезней. Здесь надо лечить оба заболевания одновременно или последовательно, в зависимости от их течения. Поэтому совершенно необходим альянс обоих специалистов: психиатра, который будет заниматься основным заболеванием, и психолога-консультанта со всем арсеналом его средств помощи, который будет заниматься наркоманией или алкоголизмом. В таком и только таком случае у этих пациентов хорошие шансы выздоравливать, потому что работа психолога-консультанта будет способствовать успешной терапии психического расстройства, и адекватной применение медикаментов будет профилактировать наркотический срыв.

Медицинская детоксикация — это только первая стадия лечения зависимости, и сама по себе мало что меняет в долговременном отказе от употребления наркотиков. Медицинская детоксикация управляет только симптомами ломки или похмелья. Для некоторых пациентов это необходимое условие для начала лечения зависимости, но совершенно недостаточное.

Эффективное лечение не обязательно должно быть добровольным. Ультиматум, поставленный семьей, предупреждения на работе или уголовное преследование могут существенно повлиять на то, чтобы пациент поскорее начал лечение, был в нем упорен и достиг успеха.

Вновь только частично согласна с этим утверждением. Оно верно, ес ли при этом речь идет о формировании мотивации к выздоровлению в про цессе реабилитации. Но если недобровольное лечение продолжает оставаться таковым до конца курса, и пациент только и ждет, когда же оно закончится, чтобы начать употреблять снова — лечение бессмысленно, а мы обманываем самих себя в муках созависимости.

Необходимо постоянно проверять чистоту пациента на наркотики и алкоголь. За исключением мотивационной терапии, реабилитация пациента в состоянии наркотического опьянения не имеет смысла, поскольку состоит именно в том, чтобы он научился жить без вещества, кроме того, такой пациент делает среду небезопасной для остальных пациентов центра. Трудности возникают в случае, когда наркотическое опьянение уже закончилось (например, через 10 дней после употребления метадона), а следы его еще остаются в моче пациента и определяются анализами. Требуется очень взвешенная политика при решении этого вопроса, каждый раз решение принимается с учетом всех обстоятельств. С другой стороны, если пациент сорвался, что, без сомнения, возможно, т.к. выздоровление — очень сложный путь с опасностями и ошибками, в его измененном состоянии сознания трудно ожидать от него признаков выздоровления: честности и альянса с персоналом центра. Поэтому процедура проверки пациентов является рутинной и обязательной, и именно она исключает подозрения и недоверие в команде персонала и пациентов.

Лечебные программы должны обследовать пациента на ВИЧ+, гепатиты В и С, туберкулез и др. инфекционные заболевания и консультировать пациента по снижению риска распространения инфекции. Консультирование пациентов помогает им пережить психологический стресс от того, что они больны сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями. Это часто вызывает чувства безнадежности, одиночества, отчаяния, что, понятно, неадекватно: это болезни, с которыми можно жить и как минимум тормозить их развитие, а некоторые и вылечить вовсе. Если ты научился жить хорошо с наркоманией — хронической, прогрессирующей, смертельной и неизлечимой болезнью,— что может помешать тебе сделать то же и с сопутствующими инфекциями? Или Бог бессилен тебе здесь помочь? Кроме того, нужно знать, как предупредить передачу инфекции от пациента другим людям, и от других — самому себе. Заниматься своей жизнью надо старательно и с уважением к ней — Божий дар, давайте позаботимся!

Медикаменты являются важным элементом лечения для многих пациентов, особенно, когда это лечение сопровождается консультированием и другой поведенческой терапией. Авторы исследования считают, что бупренорфин, метадон и левацетилметадол помогают пациентам с опиатной зависимостью стабилизировать жизнь и снизить использование опиатов. Налтрексон эффективен для некоторых опиатных наркоманов с сопутствующей зависимостью от алкоголя. Никотин-содержащие препараты могут помочь зависимым от курения пациентам.

Категорически не могу согласиться с этим утверждением. Метадоновые программы, слава Богу, запрещены в России. По-моему, они снижают шансы выздоровления опиатных наркоманов, предлагая им контролируемое употребление вместо выздоровления — о значит, отсроченную смерть от наркотиков. Метадоновые программы защищают общество от последствий наркомании ценой жизни самих наркоманов. Вопрос о блокаторах обсуждался на стр. 114 (Е. Савина )

Выздоровление от химической зависимости может быть долгим процессом и часто требует нескольких эпизодов лечения. После срыва часто пациенты думают, что он оказались «хуже остальных: безответственнее, глупее, невезучее...». Понятно, что это неправда, потому что курс рассчитан «в среднем», а средних людей нет. Поэтому и курс можно продлевать или сокращать применительно к особенностям пациента, и повторять его столько, сколько нужно, чтобы он выздоравливал. Другое дело, что курс каждый раз разный, потому что люди в нем разные, и взгляд на свои проблемы меняется во времени: прибавляется жизненного опыта, увеличиваются временные дистанции, все другое! Поэтому надо не бояться вернуться к выздоровлению, это самое правильное и высокое, что сорвавшийся пациент может сделать.