Поражение внутренних органов

К числу наиболее распространенных висцеральных расстройств у лиц, злоупотребляющих опиоидами, относятся поражение печени и болезни сердечно-сосудистой системы.

Поражение печени. Первое место в структуре висцеральных болезней у лиц, злоупотребляющих опиоидами, занимает полиэтиологическое поражение печени. В его основе лежат острые и хронические формы рассмотренных выше вирусных гепатитов. Частота поражения печени при опийной (героиновой) наркомании приближается к 100%.

Примечательно, что опиоиды в чистом виде обладают, за редкими исключениями, невысокой висцеротоксичностью вообще и незначительными гепатотоксическими свойствами, в частности. Вне вирусного инфицирования и при изолированном употреблении опиоидов (в отсутствие употребления других ПАВ) у больных опийной наркоманией практически нет признаков поражения печени. Более того, даже при вирусном поражении печени (в том числе сочетанном инфицировании вирусами гепатитов С и В) у лиц, злоупотребляющих опиоидами, проявления цитолитического синдрома и прогредиентность гепатоцеллюлярного поражения печени выражены слабее, чем у больных алкоголизмом. Можно предположить, что эти различия объясняются умеренным гепатотоксическим действием опиоидов по сравнению с алкоголем, а также иммуносупрессивными эффектами опиоидов, что служат причиной снижения обшей реактивности и вялого течения воспалительных процессов у больных опийной (героиновой) наркоманией. В связи с невысокой прогредиентностью печеночного процесса мы лишь в очень редких случаях наблюдаем циррозы печени у больных опийной наркоманией даже при большой продолжительности злоупотребления ПАВ и множественном инфицировании возбудителями вирусных гепатитов.

Неблагоприятное течение хронического гепатоцеллюлярного поражения нередко отмечается у больных, злоупотребляющих алкоголем в ремиссии опийной наркомании. Редкие алкогольные эксцессы сопровождаются повышением сывоторочных уровней ГГТ, ACT и АЛТ, причем повышение ГГТ — это самый чувствительный биохимический маркер даже редких и непродолжительных эпизодов злоупотребления алкоголем. Это облегчает диагностику алкогольных эксцессов как при алкоголизме, так и при вторичном злоупотреблении алкоголем в ремиссии наркомании (Савченков, 2003). Необходимо отметить, что эпизоды злоупотребления опиоидами в ремиссии наркомании не сопровождаются заметными биохимическими изменениями.

Немалую роль в формировании полиэтиологического поражения печени играет немедицинское употребление лекарственных препаратов снотворно-седативной группы, часто сочетающееся со злоупотреблением опиоидами.

Полиэтиологическое поражение печени у больных наркоманией представляет одно из главных противопоказаний к активному применению психотропных средств, в том числе и в программах превентивной (противорецидивной) терапии.

Поражение сердца и сосудов. Злоупотребление опиоидами приводит к многообразному поражению сердца и сосудов. Самая ранняя и распространенная его форма — поражение вен. На более поздних стадиях болезни к поражению вен может присоединяться поражение сосудов микроциркуляторного русла, артерий и лимфатических сосудов.

У всех больных, вводящих наркотики внутривенно, развивается диффузный флебит с постепенным развитием фиброза венозной стенки и «исчезновением» поверхностных вен. Эти процессы особенно быстро развиваются у лиц, практикующих внутривенное введение ацетилированных препаратов снотворного мака в сочетании с диазепамом (реланиумом) или дифенгидрамином (димедролом).

В связи с диффузным склерозированием периферических вен больные наркоманией иногда прибегают к введению наркотика в бедренную вену. Типичное осложнение подобных инъекций — илеофеморальный тромбоз с обширным гнойным воспалением мягких тканей паховой области и бактериемией (Mackenzie et al., 2000).

Во многих случаях поражение вен не локализовано в местах инъекций наркотиков, а распространяется на другие сосудистые бассейны. Затрудненный поиск вен в некоторых случаях побуждает больных наркоманией к внутримышечному введению наркотика, что нередко приводит к гнойному воспалению мягких тканей. Описаны также случаи газовой гангрены, обусловленной нестерильным внутримышечным введением героина.

Весной 2000 г. в Великобритании и Ирландии зарегистрировано 62 случая газовой гангрены у ПИН, закончившейся смертью больных не менее чем в 30 случаях (Andraghetti et al., 2000; Djuretic, 2000). По крайней мере, в части случаев заболевание последовало за внутримышечным или подкожным (но не внутривенным) введением героина. Симптомы болезни включали лихорадку, множественное воспаление мягких тканей, в том числе развивавшееся в месте введения наркотика (абсцессы, целлюлит, фасциит, миозит), выраженную общую интоксикацию и другие проявления системного сепсиса. Состояние больных характеризовалось артериальной гипотензией (систолическое давление не превышало 90 мм рт. ст.), несмотря на активное восполнение ОЦК посредством капельной инфузии плазмозамещающих растворов. Болезненный процесс сопровождался высоким лейкоцитозом (общее количество лейкоцитов крови превышало 30 х 109/л). Аутопсия в этих и подобных (приведенных другими авторами) случаях показала картину множественного инфекционного (или токсического) поражения внутренних органов, включая массивный плевральный и перикардиальный выпот, в сочетании с отеком или некрозом мягких тканей в месте инъекции героина. В некоторых случаях post mortem выявлялись субэндокардиальные кровоизлияния в левом желудочке, спленомегалия, гранулоцитарная реакция в селезенке, костном мозге и миокарде. Посмертное микробиологическое исследование в нескольких случаях позволило выделить в качестве предполагаемого возбудителя болезни патогенные клостридии — С. novyi и С. perfringens.

Позже в тех же странах было отмечено 104 похожих случая, из которых 35 закончились летально. У 8 больных также были выделены, вместе или по отдельности, С. novyi и С. perfringens. Примечательно, что препараты уличного героина в некоторых из приведенных случаев содержали лимонную кислоту, создающую благоприятные условия для существования бактерий рода Clostridium.

Сходные описания представлены S. P. Finn и соавт. (2003), наблюдавшими в том же регионе 108 подобных случаев, из которых 43 закончились смертью больных.

Героин и другие опиоиды способны вызывать нарушения сердечного ритма, что объясняется их прямым хронотропным влиянием.

А. Л. Мишнаевский (2001) сообщает о выявлении нарушений ритма у 15% наблюдавшихся им больных опийной наркоманией.

У некоторых больных опийной (героиновой) наркоманией обнаруживаются дистрофические изменения миокарда и гипертрофические изменения отдельных сердечных камер (Мишнаевский, 2001; Певцов, 2001). По-видимому, этими изменениями объясняется уменьшение сердечного выброса, обнаруженное W. H. Frishman и соавт. (2003) у многих лиц, злоупотребляющих опиоидами.

В стажированных случаях наркомании, у истощенных больных с выраженным иммунным дефицитом могут возникать системные кандидозы, для которых характерны полиорганные нарушения, в том числе поражение различных отделов сердца — перикарда, миокарда и эндокарда.

Описаны случаи фибрилляции желудочков и остановки сердца при сочетанном употреблении героина и кокаина («speedball»). Основными причинами нарушения сердечной функции в этих случаях являются гиперкалиемия и быстро развивающийся рабдомиолиз (McCann et al., 2002).

Миопатии и возникающий в связи с ними рабдомиолиз у больных героиновой наркоманией способен приводить к кардиомиопатии с развитием острой левожелудочковой недостаточности (Scherreretal., 1985).

Поражение сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании может быть обусловлено не только фармакотоксическими свойствами опиоидов, но и влиянием токсических примесей к уличным наркотикам. Отмечены, в частности, случаи кардиотоксического действия хинина (как нередкого контаминанта уличного героина в США) с нарушениями сердечного ритма и проводимости (Levine et al., 1973).

Редкая, но очень опасная форма поражения сердца у больных опийной наркоманией и других ПИН — инфекционный эндокардит. Наиболее часто при инфекционном эндокардите у больных наркоманией отмечается поражение трехстворчатого клапана (Hust et al., 1997; Мишнаевский, 2001). Это обусловлено особенностями распространения микробной инфекции через венозное русло и правые отделы сердца при нестерильном внутривенном введении наркотиков.

В отличие от эндокардитов при врожденных пороках сердца, инфекционный эндокардит у больных опийной наркоманией в большинстве случаев развивается остро, микробные колонии возникают на интактных клапанах. В этих случаях характерно развитие септицемии, тромбоэмболического синдрома и формирование висцеральных пиодеструктивных очагов. Более чем у трети больных развивается острая недостаточность кровообращения, и во всех случаях — вторичная нефропатия (Мазуров, Уланова, 2001). У ПИН с инфекционным эндокардитом нередко выявляется полиорганная недостаточность, однако вопрос о причинно-следственных связях между этими клиническими феноменами остается предметом дискуссий.

Поражение респираторной системы. Данные о распространенности болезней органов дыхания при опийной наркомании носят противоречивый характер. А. Л. Мишнаевский (2001), проводя комплексное клинико-инструментальное обследование 181 пациента с опиоидной зависимостью, не обнаружил случаев серьезных болезней респираторной системы, тогда как Г. В. Певцов (2001) отводит бронхолегочным заболеваниям у больных опийной наркоманией второе место, располагая их по значимости между поражением пищеварительной системы и сердечно-сосудистыми болезнями.

Выделяют следующие факторы, лежащие в основе респираторных расстройств у больных наркоманией (Wolff, O'Donnell, 2004): 1) нестерильное парентеральное введение ПАВ; 2) ВИЧ-поражение легких; 3) поражение бронхолегочной ткани вследствие курения.

Наиболее частые неспецифические заболевания легких у больных опийной наркоманией — хронический бронхит и острая пневмония. В большинстве случаев они имеют доброкачественное течение с хорошей реакцией на лечение антибиотиками.

Сравнительно редко у больных отмечается фармакорезистентная пневмония, вызванная пневмоцистами (Pneumocystis carinii). По некоторым оценкам, частота таких случаев у ПИН может достигать 8% (Sanchez-Carbonell, Vilaregut, 2001).

Диагностика пневмонии, вызванной пневмоцистами, рассматривается в качестве указания на высокую вероятность ВИЧ- инфекции у больных. Однако мы наблюдали два случая этого заболевания у больных без клинических и серологических признаков ВИЧ-инфекции при катамнестическом наблюдении более 3 лет, что, по-видимому, можно рассматривать в качестве проявления значительного неспецифического снижения иммунитета.

Как показывают наши наблюдения, если в период купирования синдрома отмены опиоидов превентивно не назначаются антибиотики, почти в каждом десятом случае у больных наркоманией развивается острая пневмония. При условии адекватного превентивного назначения антибиотиков частота подобных случаев, в соответствии с данными А. Л. Мишнаевского и А. М. Яковчука(2004), не превышает 2%.

Необходимо отметить значительное повышение риска развития острой пневмонии при использовании ультрарапидных подходов к купированию ОАС. По-видимому, высокая частота развития пневмонии в связи с УРД объясняется длительной обездвиженностью больных в период проведения наркоза и застоем крови в малом круге кровообращения. Кроме того, можно предполагать, что тяжелый физиологический стресс, связанный с форсированной адаптацией больных к антагонистам опиоидных рецепторов, приводит к более выраженной, чем при других методах купирования ОАС, иммунной супрессии и развитию оппортунистических инфекций.

Описаны случаи гранулематозного поражения легких у больных наркоманией, вводивших внутривенно водный раствор растолченных таблеток метадона (Sieniewitz, Nidecker, 1980). Сообщается (Wolff, O'Donnell, 2004) о преобладании гранулематоза и интерстициального поражения легочной ткани у больных наркоманией с хроническими респираторными заболеваниями.

Поданным М. Warner-Smith и соавт. (2002),у 13%лиц, выживших после передозировки наркотиков, развиваются острые заболевания органов дыхания. Отмечается (Rice et al., 2000) развитие острой пневмонии у 52% пациентов, перенесших передозировку опиоидов.

Практически все опиоиды, включая героин и метадон, способны (особенно при передозировке) вызывать некардиогенный отек легких.

Поражение почек. Вопрос о поражении почек у лиц, злоупотребляющих опиоидами, является предметом дискуссий. А. Л. Мишнаевский (2001) на основе данных клинического наблюдения и лабораторного обследования 181 пациента с опиоидной зависимостью сообщает об отсутствии очевидных признаков поражения почек, тогда как данные многочисленных зарубежных исследований позволяют считать различные формы нефропатии нередкой формой висцеральных последствий злоупотребления опиоидами.

Среди больных, впервые обращающихся за лечением в связи с конечной стадией поражения почек в США, 5-6% составляют лица, у которых нефропатия развилась в связи с употреблением героина (Orth, 2002). В Иране удельная доля потребителей опия среди больных с хроническим поражением почек достигает 14% (Ahmadi, Benrazavi, 2002).

Т. V. Perneger и соавт. (2001) считают злоупотребление опиоидами (вне зависимости от дозы) одним из семи ведущих, но при этом нередко игнорируемых клиницистами, факторов риска развития конечной стадии поражения почек (наряду с артериальной гипертензией и сахарным диабетом).

Отмечены случаи острого поражения почек при проведении ускоренной опиоидной детоксикации (Pfab et al., 1999; Roozen et al., 2002).

Героиновая нефропатия у ВИЧ-инфицированных больных может быть трудно отличимой от поражения почек, обусловленного иммунным дефицитом (Bakir, Dunea, 2001).

Тип и тяжесть поражения почек (как, впрочем, и других висцеральных поражений) у больных наркоманией нередко определяются этнобиологическими и социально-экономическими факторами. В США хронический гипертонический нефросклероз в сочетании с вторичным сморщиванием почек, выраженной кардиомегалией и гипертонической ретинопатией, равно как фокальный сегментарный гломерулосклероз с первичным нефротическим синдромом и конечная стадия поражения почек, чаще встречается у афроамериканцев, чем у представителей других этнических групп (Bakir, Dunea, 2001).

Поражение почек той или иной степени развивается практически во всех случаях передозировки опиоидов. Нефропатия в такой ситуации обусловлена поражением скелетной мускулатуры (рабдомиолизом) как следствием синдрома позиционного сдавления, возникающей в связи с этим миоглобинурией, миоренальным синдромом и острой почечной недостаточностью, в ряде случаев переходящей в хроническую почечную недостаточность.

В связи с высоким риском развития нефропатии с формированием острой или хронической почечной недостаточности в наркологической практике необходим контроль почечной функции у пациентов, недавно перенесших передозировку наркотиков. Настораживающий признак, указывающий на возможное поражение почек, — олигурия.

Повышение уровней креатинина, КФК и трансаминаз в крови поступающих в клинику больных с указаниями на недавно перенесенную передозировку опиоидов служит показанием для обсуждения вопроса о проведении срочного диализа.