Поражение печени

Функциональные и морфологические изменения печени у лиц, злоупотребляющих алкоголем, обычно развиваются раньше других висцеральных расстройств, например алкогольного панкреатита или алкогольной кардиомиопатии.

Злоупотребление алкоголем — одна из основных причин поражения печени в развитых странах. В соответствии с данными международной статистики, приблизительно у каждого десятого пациента клиники внутренних болезней выявляются симптомы поражения печени, обусловленного злоупотреблением алкоголем (Мухин и др., 2001). По распространенности и медико-социальной значимости алкогольное поражение печени (АПП) занимает второе место среди всех гепатоцеллюлярных поражений после острых и хронических вирусных гепатитов (Подымова, 1998). В США вследствие печеночной недостаточности, развивающейся в терминальной стадии АПП, ежегодно умирает около 20 000 больных (Sherlock, Dooley, 1997).

Существует линейная зависимость между количеством потребляемого алкоголя и тяжестью гепатоцеллюлярного поражения. Морфологические изменения в ткани печени могут появляться при ежедневном потреблении спиртных напитков в дозе, эквивалентной 20 г абсолютного алкоголя у женщин и 60 г у мужчин. При систематическом потреблении спиртного в количестве, соответствующем 40 г абсолютного алкоголя в день (по некоторым данным, при потреблении 60-80 г в течение 5-8 лет) поражение печени развивается практически во всех случаях. Показано, что употребление спиртных напитков в дозе, эквивалентной 70 г абсолютного алкоголя в течение нескольких дней, приводит к развитию жирового гепатоза (Tong, Baldwin, 1992). Алкоголь, таким образом, обладает очевидными гепатотоксическими свойствами.

Следует отметить, что встречающиеся в популярной литературе высказывания о благотворном действии умеренных доз отдельных спиртных напитков на здоровье (в частности, популярный тезис о профилактическом влиянии красных виноградных вин при атеросклерозе и ишемической болезни сердца), несмотря на некоторые косвенные подтверждения, относятся к разряду модных массовых представлений и не имеют под собой достаточной научной основы.

Как правило, очевидные клинические симптомы поражения печени у лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, отмечаются в возрасте 30^40 лет, а тяжелые формы болезни диагностируются к 45-50 годам (Альтшулер, Абдуллаев, 2001).

Считается, что АПП представляет собой единое заболевание, характеризующееся последовательной сменой стадий: алкогольная жировая дистрофия —> алкогольный гепатит -» алкогольный фиброз и цирроз печени. Однако у некоторых больных алкоголизмом провести разграничение между стадиями АПП непросто. Кроме того, далеко не во всех случаях развиваются вторая и тем более третья стадии болезни.

Алкогольная жировая дистрофия (жировой гепатоз, жировая гепатодистрофия, стеатоз печени) представляет собой начальную стадию и наиболее распространенную форму АПП. По данным С. Д. Подымовой (1998), гепатостеатоз выявляется у 50% больных алкоголизмом. По другим данным (близким к нашим собственным клиническим наблюдениям), симптомы жировой дистрофии печени определяются у 90-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем (Tong, Baldwin. 1992).

Выделяют три формы жировой дистрофии печени, соответствующие последовательным стадиям патологического процесса: 1) простое ожирение; 2) ожирение в сочетании с некрозом отдельных гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией; 3) ожирение гепатоцитов, некроз отдельных гепатоцитов, клеточная реакция и разрастание соединительной ткани с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени (Попова, 1998; Серов и др., 1998).

Первую форму (наиболее доброкачественную, неосложненную) можно считать полностью обратимой, вторую — относительно обратимой, третью — практически необратимой, прецирротической. Клинические проявления алкогольного гепатостеато за достаточно скудны и могут исчерпываться гепатомегалией и умеренными диспептическими симптомами. Увеличенная печень имеет плотную консистенцию. Часто болезнь проявляется бессимптомно и диагностируется на основе тщательного клинического осмотра и данных ультразвукового исследования печени. Начальные формы жировой гепатодистрофии могут подвергаться спонтанной редукции с полной нормализацией функции печени при длительном воздержании от употребления алкоголя.

Алкогольный гепатит представляет воспалительное поражение паренхимы печени, обусловленное массивным токсическим действием алкоголя. Частота алкогольною гепатита в популяции больных алкоголизмом составляет 10-30% (Tong, Baldwin. 1992). Алкогольный гепатит обычно выявляется у лиц среднего возраста, длительно злоупотребляющих алкоголем. Болезнь чаще развивается после массивного алкогольного эксцесса или запоя.

Одним из сложных вопросов оказания неотложной помощи больных алкоголизмом является необходимость своевременного распознавания алкогольного гепатита. Пациенты нередко поступают в наркологическую (или психиатрическую) клинику с острыми расстройствами, требующими проведения массивной психофармакотерапии. Многие психотропные препараты обладают гепатотоксическими свойствами, и практически каждый из них подвергается биотрансформации в гепатоцитах, создавая метаболическую нагрузку на печень. При этом острый гепатит, представляющий безусловные противопоказания к активной фармакотерапии, нередко остается вовремя нераспознанным, в том числе и потому, что его проявления маскируются абстинентной симптоматикой, а лабораторно-инструментальная диагностика острого гепатоцеллюлярного поражения нередко имеет запоздалый характер. Очевидно, что применение психотропных препаратов в отношении пациента с нераспознанным алкогольным гепатитом может привести к утяжелению течения и хронификации последнего.

Выделяют четыре формы алкогольного гепатита: желтушную (наиболее частую), холестатическую, латентную и фульминантную. Фульминантный гепатит, как следует из названия, характеризуется быстрым злокачественным течением и высокой летальностью.

Острый алкогольный гепатит (ОАГ) проявляется тошнотой, рвотой, желтухой, повышением температуры тела. Печень при пальпации увеличена (нередко в значительной степени), имеет мягкую консистенцию. К гепатомегалии может присоединяться сплено-мегалия. В крови выявляется лейкоцитоз (в ряде случаев — гиперлейкоцитоз с лейкемоидной реакцией), повышается — иногда весьма значительно — сывороточная активность таких ферментов, как аспартаттрансаминаза (ACT), аланинтрансаминаза (АЛТ). гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ). Специфическим биохимическим признаком алкогольной этиологии гепатоцеллюлярного поражения является соотношение ACT/АЛТ как 2:1.

К внепеченочным проявлениям алкогольного гепатита (как и других форм АГ1П) относятся покраснение ладоней («печеночная ладонь», palma hepatica), множественные телеангиэктазии, воспаление железистых тканей. Нередким спутником острого алкогольного гепатита бывает алкогольный панкреатит, способствующий утяжелению общего состояния больного и повышающий угрозу его жизни.

Тяжело протекающий ОАГ может осложниться портальной гипертензией, асцитом, печеночной энцефалопатией. Острое гепатоцеллюлярное поражение повышает риск развития алкогольного делирия. Течение неосложненного алкогольного гепатита, в особенности его латентных форм, является регредиентным. Продолжение злоупотребления алкоголем после атаки ОАГ закономерно приводит к развитию алкогольного фиброза и цирроза печени. Холестатический вариант острого гематита с массивной гипербилирубинемией сопровождается смертностью в 10-17% случаев.

Прогностически неблагоприятно развитие ОАГ на фоне цирроза печени. Наименее благоприятным является прогноз при фульминантной форме ОАГ, отличающегося высокой летальностью. У половины больных, выживших после фульминантного алкогольного гепатита, развивается цирроз печени.

Алкогольный фиброз печени представляет собой вариант АПП, морфологической особенностью которого является разрастание соединительной ткани в перивенулярных и перицеллюлярных зонах.

Специфических клинических симптомов печеночного фиброза не существует. Печень имеет нормальные или уменьшенные размеры, плотную консистенцию и безболезненна при пальпации. Косвенным указанием на алкогольный фиброз служит портальная гипертензия, обусловленная разрастанием соединительной ткани вокруг портальных трактов. Почти во всех случаях алкогольного фиброза отмечается та или иная степень снижения функции печени.

Алкогольный фиброз печени не проявляется сколько-нибудь характерными изменениями в крови. Практически единственный информативный метод диагностики фиброза — пункционная биопсия.

Отдельную от рассмотренных выше клинико-морфологических вариантов АПП клиническую категорию представляет алкогольный цирроз печени — хроническое диффузное гепатоцеллюлярное заболевание, развивающееся вследствие многолетнего злоупотребления алкоголем, проявляющееся функциональной недостаточностью и необратимыми структурными изменениями органа. Характерный морфологический признак цирроза печени — извращенная регенерация паренхимы органа с образованием ложных долек (Серов, Пальцев, 1998).

Термин «цирроз» [лат. cirrhosis; от греч. Kippoq (kirrhos) — желтый или янтарный цвет] предложен R. Laennec(1819), описавшим увеличенную, плотную, бугристую печень с рыжим цветом на разрезе у больного алкоголизмом. По частоте алкогольный цирроз печени (АЦП) занимает второе место (после цирроза вирусного происхождения) и мире и первое — eCUJA(Kradjan, 1992).

АЦП представляет собой финальную стадию гепатоцеллюлярного поражения у больных алкоголизмом и исход далеко зашедшего алкогольного фиброза. Некоторые исследователи полагают, что изолированный алкогольный фактор недостаточен для развития цирроза и последний формируется лишь при присоединении вирусной инфекции (Sherlock, Dooley, 1997).

АЦП наиболее часто развивается в возрасте 40-60 лет и значительно чаще у мужчин, чем у женщин; его частота среди больных алкоголизмом составляет 10~ 15%. Предполагается, что развитие АЦП обусловлено предрасположением к нему у некоторых больных (Мухин и др., 2001; Sherlock Dooley, 1997).

Основные симптомы цирроза печени — выраженная гепатомегалия или, тем более, гепатоспленомегалия, очень плотная (иногда каменистая) консистенция органа, желтуха и множественные внепеченочные знаки (пальмарная эритема, телеангиэктазии, контрактура Дюпюитрена, гипогонадизм и др.).

Портальная гипертензия, развивающаяся при циррозе печени, проявляется склонностью к кровотечениям (в том числе скрытым), отеками и другими признаками сердечной недостаточности. В связи с развитием печеночно-клеточной недостаточности и снижением метаболической функции печени у больных с циррозом печени часто отмечается повышенная чувствительность к лекарственным препаратам.

По клиническим проявлениям АЦП может быть неотличим цирроза печени иной этиологии, однако полиорганный характер висцеральных нарушений при алкогольной болезни в сочетании с неврологическими расстройствами и алиментарными нарушениями определяет некоторые особенности картины болезни. Диагностическими критериями АЦП у больных алкоголизмом являются увеличенная и бугристая печень, в ряде случаев имеющая каменистую плотность, признаки печеночно- клеточной недостаточности, периферические отеки, варикозно расширенные вены пищевода и прямой кишки. Безусловным подтверждением диагноза служат морфологические признаки цирроза, полученные с помощью пункционной биопсии.

Далеко зашедшие стадии цирроза печени осложняются гепаторенальным синдромом и острой печеночной энцефалопатией. Необходимо принимать во внимание, что в наркологической клинике печеночная энцефалопатия может быть спровоцирована назначением ГАМКергических средств — производных бенэодиазепина и барбитуратов, а также внутривенным введением белковых препаратов и аминокислот.

Цирроз печени требует особо щадящего режима лечения больных алкоголизмом. Основаниями для предположения у пациента цирроза печени могут служить такие признаки, как длительное злоупотребление алкоголем (особенно в сочетании с вирусным гепатитом), значительное увеличение печени (особенно в сочетании с увеличением селезенки), непропорционально увеличенный живот, свидетельствующий о выпоте в брюшную полость.

Поражение печени у больных алкоголизмом отличается выраженным разнообразием темпов развития, клинической картины, лабораторных и морфологических данных. Деление АПП на стадии алкогольной жировой дистрофии, алкогольного гепатита, алкогольного фиброза и цирроза печени носит несколько условный характер. Жировая дистрофия, явления гепатита и фиброза печени нередко одновременно выявляются у одного и того же пациента, и правильнее было бы говорить не о стадиях, а о клинико-морфологических вариантах болезни, наличие которых, безусловно, отражает определенную стадийность ее течения. Разграничение этих вариантов в первую очередь основывается на данных пункционной биопсии.

Одним из наиболее важных факторов, определяющих течение и прогноз АПП, является конституционально обусловленные либо приобретенные особенности индивидуальных реакций гепатоцитов на алкоголь.