Поражение нервной системы при опиоидной зависимости

Злоупотребление опиоидами вызывает многообразные виды поражения нервной системы.

Функциональные неврологические нарушения. Фазные состояния при опийной наркомании, как и при злоупотреблении неопиоидными ПАВ, проявляются различными признаками циклических изменений функциональной картины центральных и периферических нервных образований. В соответствии с нейротропным действием опиоидов отмечается, например, ослабление сухожильных рефлексов во время наркотической интоксикации и их усиление в период острой отмены наркотика.

А. Б. Гехт и соавт. (2003) отмечают, что в ранней фазе постабстинентного периода более чем у 70% больных опийной наркоманией выявляются гипомимия, гипокинезия, снижение мышечного тонуса. В 35% случаев отмечаются такие неврологические симптомы, как нистагм, нарушения конвергенции, тремор и динамическая атаксия. Все перечисленные расстройства носят обратимый характер и исчезают по мере отвыкания от наркотиков.

М. Warner-Smith и соавт. (2002) сообщают о высокой частоте неврологических нарушений у лиц, перенесших передозировку героина: в 49% случаев выявляется периферическая полиневропатия, в 26% случаев — обратимые парезы конечностей и в 2% случаев — пароксизмальные состояния.

Острая энцефалопатия. Опасной формой поражения ЦНС является губчатая лейкоэнцефалопатия (ГЛЭ). Болезнь протекает преимущественным поражением белого вещества мозга и характеризуется высокой летальностью. ГЛЭ практически не отмечена в российской популяции больных наркоманией, однако зарубежные публикации сообщают о многих клинических наблюдениях подобного рода.

В подавляющем большинстве случаев ГЛЭ развивается у больных героиновой наркоманией при респираторном — интраназальном или ингаляционном употреблении разогретых паров героина («chasing the dragon») (Wang, Lu, 2002; Egan et al., 2004). Существуют также единичные наблюдения развития ГЛЭ после внутривенного введения героина (Maschke et al., 1999). В одних случаях ГЛЭ развивается тотчас после употребления героина (как правило, в больших дозах), а в других — спустя 1-4 месяца после прекращения приема наркотика (Hill et al., 2000; Neiman et al., 2000; Lu et al., 2001).

Многие больные употребляют героин респираторным путем, стремясь избежать опасных последствий инъекционного введения. Однако остро возникающие в связи с этим церебральные поражения могут быть еще более фатальными, чем инфекционные и висцеральные болезни, обусловленные нестерильным парентеральным введением наркотиков.

В большинстве случаев заболевание начинается с апатии и брадифрении. Позже клиническая картина дополняется симптомами поражения мозжечка — мозжечковой атаксией и дисметрией. В ряде случаев у больных выявляются псевдобульбарные нарушения, пирамидная симптоматика (гемипарез, тетрапарез или даже тетраплегия), акинезия, тремор, хореические гиперкинезы, амблиопия, акинетический мутизм.

Морфологические изменения у больных с ГЛЭ имеют двусторонний и симметричный характер. При компьютерной томографии головного мозга определяется снижение плотности белого вещества, а при магнитно-резонансной томографии — усиление сигнала.

Макроскопически во всех случаях выявляются отек и губчатое перерождение мозжечка, часто — внутренней капсулы, пирамидных трактов, мозолистого тела, больших полушарий и ножек мозга. Губчатое перерождение часто захватывает белое вещество спинного мозга.

Микроскопический субстрат ГЛЭ — отек и вакуольное перерождение белого вещества с явлениями демиелинизации. Типичный патохимический симптом лейкоэнцефалопатии — накопление лактата в ткани мозга (Buttner et al., 2000; Koussa et al., 2002; Egan et al., 2004). Предположительно ключевое звено ГЛЭ — повреждение митохондрий (Kriegsteinetal., 1999).

Заболевание характеризуется неблагоприятным течением и в 25% случаев заканчивается смертью больных (Wolters et al., 1982). В остальных случаях наблюдается медленное и, как правило, неполное выздоровление.

У выживших лиц отмечается полиморфная неврологическая симптоматика. Улучшение состояния больных ГЛЭ обычно достигается с помощью антиоксидантов (в частности, коэнзима Q), уменьшающих дисфункцию митохондрий.

Характерное последствие осложненной комы, развивающейся при передозировке наркотиков, — отставленная постаноксемическая энцефалопатия как один из клинических вариантов ГЛЭ (Buttner et al., 2000).

N. Rizzuto и соавт. (1997) описывают случай отставленной ГЛЭ, развившейся у 30-летнего больного наркоманией после комы, обусловленной передозировкой героина. Кома сопровождалась угнетением дыхания и упадком сердечной деятельности. После того как больной пришел в сознание, у него возникли явления рабдомиолиза с миоглобинурией и дальнейшим развитием острой почечной недостаточности, потребовавшей проведения гемодиализа. Кроме того, у пациента развилось поражение периферических нервов.

Спустя три недели неврологическое состояние больного внезапно ухудшилось, по явилась клиническая картина энцефалопатии, послужившей еще через 20 дней причиной его смерти.

В ходе секционного исследования мозга были обнаружены губчатые изменения миелина с диффузным реактивным астроглиозом и микроглиальной пролиферацией. Некротических изменений ткани мозга, характерных для постгипоксических состояний, обнаружено не было. Кора больших полушарий и мозжечка также не была изменена.

Отсутствие типичных постгипоксических изменений и наличие спонгиоза в сочетании с массивным астроцитозом отличают данный случай от опубликованных ранее наблюдений отставленной лейкоэнцефалопатии, развившейся вследствие тяжелой гипоксии мозга. Авторы приведенного описания высказывают гипотезу о наличии у умершего пациента индивидуального предрасположения к поражению белого вещества мозга, обусловленного нарушениями в системе дыхательной цепи.

Острая энцефалопатия у больных опийной наркоманией может развиваться в связи с церебральным васкулитом или другими неврологическими осложнениями ВИЧ-инфекции. Одной из тяжелых форм ВИЧ-ассоциированного поражения ЦНС является прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия, характеризующаяся дегенеративными изменениями в белом веществе мозга (по типу описанной выше лейкоэнцефалопатии).

Хроническая энцефалопатия со стойкими психоорганическими расстройствами и когнитивными нарушениями корсаковского типа нехарактерны для опиоидной зависимости, что представляет одно из принципиальных различий между опийной (героиновой) наркоманией и алкоголизмом. Вместе с тем, несмотря на умеренность проявлений психоорганических расстройств, они все же носят очевидный характер у больных, приобретают большее клиническое выражение в стажированных случаях наркомании и неблагоприятно влияют как на общую психопатологическую картину болезни, так и на состояние ЦНС.

Высокая степень церебральных нарушений, проявляющаяся, в частности, более выраженными когнитивными нарушениями, обнаруживается у ВИЧ-инфицированных больных наркоманией. Поражение ЦНС в этих случаях определяется как первичная ВИЧ-энцефалопатия. Тяжесть развивающихся при этом расстройств коррелирует со степенью вирусной нагрузки (Margolin et al., 2002; Nath et al., 2002).

Поражение ЦНС обусловлено не только прямым повреждающим влиянием HIV-1 на клетки нейроглии, но и сопутствующей неспецифической нейроинфекцией, связанной с персистенцией вирусов герпетической группы (вируса Эпштейна—Барр, цитомегало-вируса, вирусов простого и опоясывающего герпеса). Кроме того, большую роль в формировании церебральных изменений у ВИЧ-инфицированных лиц, страдающих наркоманией, играет описанное в начале данной главы совокупное действие HI V-1 и опиои-дов на нервную ткань.

К числу сравнительно редких случаев в клинике опийной наркомании относится поражение мозговых сосудов и развивающейся в связи с этим энцефалопатии. Одной из причин сосудистого поражения мозга у лиц, злоупотребляющих опиоидами, является злокачественная гипертензия, обусловленная поражением почек (Dettmeyer et al., 2000).

Описано также развитие аллергического и токсического васкулита у больных героиновой наркоманией (Lignelli, Buchheit, 1971; King et al., 1978).

Инсульт. Наиболее распространенными причинами острых мозговых катастроф у лиц, злоупотребляющих опиоидами, служат различные формы поражения мозговых сосудов. Чаще всего причина инсульта — злокачественная артериальная гипертензия, формирующаяся в связи с героиновой нефропатией. Нередко развитие инфаркта мозга связано с церебральным васкулитом аллергического или токсического генеза (Niehaus, Meyer, 1998).

Развитие инсульта может быть также обусловлено ишемией отдельных участков мозга, вызванной сниженной церебральной перфузией в результате передозировки наркотика (Bartolomeietal., 1992;Celius, 1997).

Определенную роль в возникновении инсультов играют нарушения свертываемости крови (Herskowitz, Gross, 1973). В ряде случаев причиной инфаркта мозга является тромбоэмболия, развивающаяся у больных с инфекционным эндокардитом или НТЭ. Описано развитие инфаркта мозга в результате разрыва микотической аневризмы мозгового сосуда у больного с инфекционным эндокардитом (Neiman et al., 2000).

Выше были рассмотрены варианты развития инсульта, обусловленные висцеральными заболеваниями. Вместе с тем существует точка зрения, что больные героиновой наркоманией предрасположены к нарушениям мозгового кровообращения безотносительно к наличию у них поражения почек, эндокардита, ВИЧ-инфекции или других болезней (Brust, 2004).

Острые мозговые катастрофы нередко развиваются у лиц, злоупотребляющих опиоидами, при нормальных величинах системного АД и ангиографической картине неизмененных церебральных сосудов. В некоторых из таких случаев инфаркту мозга предшествует внутривенное введение героина с потерей сознания (Brust, 2004).

Поражение периферических нервов. Для злоупотребления опиоидами, в отличие от злоупотребления алкоголем, поражение периферических нервов нехарактерно. Однако в случае отягощения опиоидной зависимости дополнительными неблагоприятными факторами, полиневропатия все же может развиваться. И в качестве фактора риска здесь выступают сопутствующие злоупотребления алкоголем, нарушения питания, нейротоксические примеси к наркотику, ВИЧ-инфекция и другие инфекционные заболевания, а также побочные действия антиретровирусной терапии.

Описаны единичные случаи развития острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (синдрома Гийена—Барре) у лиц, злоупотребляющих герои ном (Smith, Wilson, 1975; Loizou, Boddie, 1978). Имеются сообщения о болевой форме поражения плечевого и пояснично-крестцового нервных сплетений, имитирующего невралгическую амиотрофию и сочетающегося с рабдомиолизом (Delcker et al., 1992; Riggs etal., 1999). ,

Поражение нервных сплетений и изолированные парезы конечностей — типичные неврологические осложнения передозировки опиоидов (Chan etal., 1995; Mielke-Ibrahim etal., 1995). Поражение плечевого сплетения может развиваться в качестве осложнения септической аневризмы подключичной или подмышечной артерии (Miller et al., 1984).

Рабдомиолиз при передозировке наркотиков обычно формируется одновременно с неврологическими нарушениями вследствие одних и тех же патологических процессов. Кроме того, в отдельных случаях поражение периферических нервов может дополнительно развиваться в связи с распространенным рабдомиолизом и массивной миоглобинурией (Yang etal., 1995).

Миопатии. Поражение скелетной мускулатуры у лиц, злоупотребляющих опиоидами, нередко возникает одновременно с поражением нервной системы, отражая общность их патогенеза. В других, более редких, случаях поражение поперечно-полосатых мышц при героиновой наркомании имеет изолированный характер (Madhusoodanan et al.,2004).

К типичной форме поражения мышечной ткани у лиц, злоупотребляющих опиоидами, относится острая миопатия с развитием рабдомиолиза и миоглобинурии. Острая миопатия чаще всего формируется в связи с СПС при передозировке наркотика, однако в редких случаях может отмечаться вследствие опиоидной интоксикации без развития передозировки и комы.

Плазменная концентрация миоглобина при рабдомиолизе в исключительных случаях может превышать 400,000 мг/л. Значительное повышение уровня миоглобина в крови сопровождается гиперкалиемией, гиперкальциемией и отложением кальция в мягких тканях (Brust, 2004).

Пароксизмальные состояния. Эпилептиформные расстройства относительно редко встречаются в клинике опийной наркомании. Важно отметить, что судорожные припадки не развиваются у больных в период острой отмены опиоидов даже в тех случаях, когда абстинентная симптоматика протекает тяжело (в том числе при крайне тягостном абстинентном статусе, спровоцированном антагонистами опиоидных рецепторов в активной фазе болезни, на фоне высокой толерантности к опиоидам). Судорожные припадки не развиваются и в продромальном периоде абстинентных психозов при опийной наркомании (что составляет одно из их отличий от алкогольного делирия).

По данным А. И. Ланеева (2004), несмотря на высокую распространенность электроэнцефалографических изменений у больных опийной наркоманией и нередкое выявление грубых дизритмических состояний, у этих пациентов почти никогда не определяются признаки снижения порога судорожной готовности. Этот факт можно расценивать в качестве дополнительного указания на относительно умеренную степень энцефалопатии у больных опийной наркоманией (по крайней мере, у их российской субпопуляции) по сравнению с больными алкоголизмом. Исключение, по данным этого же автора, представляют наблюдения хронического злоупотребления трамадолом (трамалом), когда нередко отмечается значительное снижение порога судорожной готовности.

Сообщается (Ripple et al., 2000) об эпилептическом статусе со смертельным исходом у больного алкоголизмом, принимавшего трамадол в сочетании с венлафаксином, тразодоном и кветиапином, и высказывают предположение, что фатальное пароксизмальное состояние развилось вследствие суммации серотонинергических эффектов перечисленных препаратов.