Оценка эффективности лечения в аддиктологии

Среди прочих форм аддикции особую общественную значимость представляют химические зависимости, среди которых наркомании выделяются тяжестью и спецификой социальных и медицинских последствий. Традиционные проблемы здесь — незанятость, нарушения семейных отношений, криминальная активность, высокая смертность, общее ухудшение состояния здоровья, риск заражения гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Логично было бы предположить, что целевыми задачами медицинской и социальной помощи наркозависимым следует считать улучшение ситуации во всех сферах их жизнедеятельности, связанных с употреблением наркотиков. Эти критерии и должны лежать в основе выбора оптимальных моделей медицинской помощи и их приоритетного финансирования.

Формальное согласие с таким подходом, однако, не означает его применения на практике. О необходимости совершенствования и пересмотра всей методологии лечения наркоманий говорилось давно (Пятницкая, 1994). Но по прошествии лет ничего не меняется. Наркопотребители по-прежнему остаются отверженной социальной группой, а российская наркология, как и прежде, не приемлет терапевтических подходов, связанных со стратегией «уменьшения вреда». Со всей очевидностью это можно видеть на примере традиционных подходов к лечению наиболее распространенной формы наркотической зависимости — опийной наркомании. Основные этапные задачи самого лечения здесь таковы: помощь в преодолении острых проявлений синдрома отмены, купирование психопатологической симптоматики постабстинентного периода и противорецидивная терапия на этапах становления и стабилизации ремиссии.

Для оценки эффективности любого лечения ключевыми являются два вопроса: в какой степени достигаются цели лечения и насколько используемые методы соответствуют задачам терапии.

Главная цель лечения синдрома отмены опиоидов — редукция острой абстинентной симптоматики, которая может быть достигнута вовсе без лечения при соблюдении условий, исключающих употребление опиоидов в течение 2-3 недель. Таким образом, при наличии достаточного времени цели лечения на этом этапе, безусловно, будут достигнуты. Основным препятствием на этом пути выступает неспособность пациента терпеливо переносить проявления психофизического дискомфорта, связанные с отвыканием от наркотика. На сегодняшний день в системе здравоохранения основной формой лечения остается рутинная дезинтоксикация. При этом широкая распространенность инфузионной терапии и эфферентных методов свидетельствует о том, что синдром отмены по- прежнему воспринимается буквально как токсемия. Не имеющие ничего общего с научными данными представления, отождествляющие наркотическую зависимость с отравлением, вполне согласуются с необходимостью «чистки крови» и полностью соответствуют лечебным подходам, применяемым в отечественной практике.

Вне зависимости от используемых методов едва ли не основной проблемой первого этапа помощи считается задача удержания пациента на лечении до полного купирования абстинентной симптоматики. Основным способом достижения этой цели в отсутствие заместительного лечения остается массивная психотропная терапия с неизбежной полипрагмазией (Воронин, 1993; Сиволап, Савченков, 2000; Иванец, Винникова, 2001; Гофман, 2003). Внешний вид пациентов из-за медикаментозной заторможенности соответствует проявлениям нейролепсии, возникающей при лечении острых психотических больных. Избыточная лекарственная нагрузка приводит к развитию психозов, вовсе не характерных для острой депривации опиоидов per se, а распространенность полиэтиологического поражения печени у больных опийной наркоманией угрожает развитием фармакогенных гепатитов (Сиволап, Савченков, 2005). Для многих практикующих врачей совершенно очевидно, что законодательный запрет на использование агонистов для целей детоксикации оборачивается для больных риском развития ятрогенных осложнений. Отсутствие подобной проблематики в зарубежной литературе только усиливает ощущение того, что эти сложности носят искусственный характер и отражают неадекватные лечебные технологии, существующие в нашей специальности. Следует заметить, что состояние опийной абстиненции само по себе, за редким исключением, не угрожает жизни и здоровью пациента. То есть риск от осложнений лечения превышает опасность самого синдрома отмены. Как может выглядеть оценка такого лечения с точки зрения общемедицинских подходов и как это согласуется с основным врачебным каноном — «Не навреди»?

Значительно более приемлемой, исходя из уменьшения риска осложнений, выглядит широко применяемая в мире терапевтическая схема поступенчатого снижения дозы наркотика с использованием для этой цели метадона или бупренорфина (Rosen, 1997).

В отечественной наркологии главной целью и одновременно показателем эффективности лечения считается полнота и длительность ремиссии. В отношении больных наркоманией это означает полный отказ от употребления любых наркотических веществ. Таким образом, факт прекращения наркотизации становится основополагающим в оценке эффективности лечения. Предупреждение рецидива — основная терапевтическая задача, а главным препятствием на этом пути считается патологическое влечение к употреблению психоактивных веществ. С эффективным подавлением этого болезненного влечения связывается стабильность ремиссии. Патологическое влечение при этом рассматривается как психопродуктивное (Альтшулер, 1994) или даже процессуальное (Чирко, Демина, 2002) расстройство, что влечет за собой применение долгосрочных программ комплексного психофармакологического лечения (Винникова, 2004). Проблема, однако, заключается в том, что аддиктивные феномены оказываются фармакорезистентными к действию психотропных лекарственных средств, а необходимость длительного их применения только увеличивает частоту побочных эффектов (Сиволап, Савченков, 2005). Кроме того, использование нейролептиков в качестве одного из основных компонентов амбулаторной противорецидивной терапии наркотической зависимости сопряжено с чрезвычайно низким комплайенсом. Проще говоря, пациенты просто избегают приема этих препаратов из-за их антидофаминергических эффектов. В западной наркологии показаниями к назначению психотропной терапии выступают только коморбидные психические расстройства, т. е. обязательное условие — двойной диагноз (McCance-Katz, Kosten, 1998). Другими словами, психопатологическая симптоматика не рассматривается как проявление аддиктивного влечения. Поведенческие расстройства и рецидивирующая Динамика, связанная с потребностью в наркотиках, интерпретируются в терминах нейроадаптации (Koob, 1996). Проблему психической зависимости пытаются решать путем программной психотерапии и заместительного лечения. Оставляя в стороне спорные вопросы противорецидивной терапии, приходится признать, что абсолютизация подходов, ориентированных исключительно на достижение полной и стабильной ремиссии, ставит профессионала в очень уязвимое положение с точки зрения оценки результатов лечения. Так, среди больных героиновой наркоманией, госпитализированных в НИИ наркологии МЗ России, лишь около 8% преодолели одногодичный порог ремиссии (Иванец, Винникова, 2001; Чирко, Демина, 2002). Приблизительно такие же показатели (5-9%) получены и другими исследователями терапевтических ремиссий у наркозависимых (Рохлина, Воронин, 1991; Киткина, 1993). Неудовлетворительные результаты традиционно связываются с недостаточной продолжительностью лечения и отсутствием реабилитационного звена в системе наркологической помощи (Пятницкая, 1994; Цетлин, Пели-пас, 2000; Рохлина, Козлов, 2001). Однако даже при добровольном годичном пребывании в терапевтической коммуне ремиссии продолжительностью более 1 года достигают лишь 15% наркозависимых (Шабанов, Штакельберг, 2000). При этом остается неясным, является ли сама продолжительность лечебно-реабилитационных мероприятий предиктором положительных результатов, или собственная мотивация на отказ от наркотиков помогает пациентам длительное время удерживаться в лечебных программах. Если верно второе предположение, то сама длительность лечения может лишь формально отражать требования, предъявляемые к эффективной помощи. В настоящее время отчетливо ощущается дефицит программ, основанных на профессиональной психотерапии. Большинство реабилитационных центров в России ориентированны на трудотерапию, религиозное воспитание или идеологию «12 шагов».

Так или иначе, в отечественной наркологии стойкое воздержание от употребления любых ПАВ остается единственной целью программ медицинской помощи, а рецидив рассматривается как неудача предшествующего лечения. Лишь последнее время неполные или частичные ремиссии стали рассматриваться как проявления положительной динамики (Винникова, 2004; Пятницкая, Зобин, 2004).

Такое положение дел с преобладанием терапии, проводимой по моделям лечения острого заболевания, отражает искаженные представления относительно природы болезни. Купирование основных проявлений абстинентного синдрома и относительная стабилизация психического состояния не означают выздоровления. Наркотическая зависимость по многим параметрам аналогична любому другому хроническому заболеванию, возникновение и течение которого обусловлено совокупностью генетических, биологических, поведенческих и средовых факторов (Пятницкая, 1994; O'Brien, McLellan, 1996). В процессе формирования зависимости возникают устойчивые сдвиги гомеостаза и функционирования мозговых систем (Пятницкая, 1994; Анохина, 2000; Nestler, 1997). Эти устойчивые изменения в деятельности мозга становятся основой качественно нового состояния, когда прежде добровольное, контролируемое употребление приобретает характер неодолимого влечения (Koob, 1996; Leshner, 1997) и проявляется «личностной предиспозицией к зависимому поведению в целом» (Менделевич, 2003). К особенностям этого качественно нового состояния относится не только потенциальная готовность отвечать на средовые воздействия аддиктивной реакцией, но и возможность спонтанного сдвига состояния с развитием рецидива. Однако рецидивирующий характер течения типичен и для целого ряда соматических хронических заболеваний, включая такие распространенные формы, как гипертоническая болезнь, диабет, бронхиальная астма (O'Brien, McLellan, 1996). Никто не ставит своей целью добиться окончательного излечения диабета или гипертонической болезни. Много усилий и настойчивости потребуется для эффективного предупреждения приступов бронхиальной астмы или судорожных припадков при эпилепсии. Общемедицинские подходы при лечении таких заболеваний предполагают длительную поддерживающую терапию, последующее наблюдение и некоторые режимные ограничения, связанные с регулярным приемом лекарств, диетой и коррекцией привычного стиля поведения. Обострение заболевания может быть обусловлено неадекватным лечением или объективной тяжестью самой болезни, но также может быть спровоцировано и действиями самого пациента. Принято считать, что сознательное нарушение лечебного режима характерно для немотивированных пациентов с алкоголизмом и наркотической зависимостью, проявляющих таким образом свое нежелание лечиться. В действительности больные соматического профиля довольно часто нарушают врачебные предписания, связанные и с лечебными назначениями, и с отказом от вредных привычек. Необходимость в таких случаях возобновления лечения после его прерывания и последующего рецидива не воспринимается как дефект оказания медицинской помощи. Хотя стойкое улучшение состояния остается главной целью терапии, длительность и полнота ремиссии не является определяющим во всех случаях показателем адекватности лечения.

Наркотическая зависимость, будучи хроническим рецидивирующим заболеванием, однако, выпадает из общего медицинского контекста. Прежде всего речь идет о моральном отторжении. Формально сознательное поведение больного трактуется как произвольное, ориентированное исключительно на эгоистические интересы получения собственного удовольствия. Компульсивное влечение, таким образом, воспринимается как реализация гедонистической установки. Принципиальная возможность обходиться без наркотиков расценивается как доказательство нежелания пациента расставаться с вредной привычкой. Социальные и поведенческие отклонения, будучи проявлениями болезни, трактуются исключительно как злонамеренное и безнравственное поведение. Нелегальный статус наркотика только усиливает стигматизацию больного в общественном сознании. Общее требование всех российских государственных и общественных институтов в отношении наркозависимых — безоговорочный отказ от употребления любых психоактивных веществ. В действительности общество отказывается признавать наркологического больного жертвой, пусть даже его собственных ошибок. Не имея никаких оправданий своему предосудительному поведению и лишенные позитивных стимулов, больные сплошь и рядом терпят неудачу в попытках вырваться из зависимости. Социальный прессинг при этом лишь усиливает чувство вины и отверженности. Изначальным же условием любой лечебно-реабилитационной программы считается полное и бесповоротное воздержание не только от употребления вещества, по отношению к которому сформировано патологическое влечение, но и ко всей совокупности веществ, злоупотребление которыми может привести к возникновению викарной формы зависимости (Цетлин, Пелипас, 2000).

Таким образом, основная задача терапии — отказ от употребления ПАВ — выступает как условие начала лечения. Невыполнение этого требования исключает возможность для пациента пребывания в лечебной программе. Следует сказать, что запрет на употребление любых ПАВ — общее правило для всех моделей лечения и реабилитации. ориентированных на жизнь без наркотиков. Оправданность такого подхода не вызывает сомнения. Однако всегда будет существовать наиболее проблемная часть потребителей, недостаточно мотивированных или неспособных отказаться от наркотиков. Именно они остаются изолированными и вовсе не получают никакой помощи. Не удерживаясь в лечебных программах, эти пациенты попадают в разряд «некурабельных», а в случае заражения ВИЧ получают штамп «социально бесперспективных». Существует убеждение, что единственной альтернативой сознательно мотивированному и добровольному обращению за медицинской помощью выступает принудительное лечение. Ошибочность таких представлений доказывают результаты аутрич-работы в рамках стратегии уменьшения вреда.

Американские исследователи (Booth etal., 1996) изучили 2973 потребителя инъекционных наркотиков, обратившихся за контрольным лабораторным обследованием ВИЧ-инфекции. Случайным способом все обратившиеся были распределены на две равные группы. В одной группе, кроме самого обследования, были проведены три сессии мотивационного консультирования по образовательной программе в связи с употреблением нелегальных наркотиков. По результатам 6-месячного катамнеза в группе, где проводилась дополнительная работа в отношении ответственного поведения в связи с наркотизацией, по сравнению с контрольной группой приблизительно вдвое уменьшились частота инъекционного употребления и количество арестов.

Анализ многочисленных исследований злоупотребления опиоидами за последние 25 лет показывает, что приблизительно одна треть наркопотребителей преждевременно погибает, около трети продолжает наркотизацию разной степени интенсивности и одна треть преодолевает зависимость с выходом в стойкие многолетние ремиссии (Parsons, 2002). Прекращение наркотизации с возрастом примерно в 1/3 случаев подтверждают и данные российских социологов (Кесельман, Мацкевич, 2001).

Сопоставление, таким образом, результатов лечения опийной наркомании с характеристиками спонтанной динамики заболевания способно поставить под сомнение если не целесообразность самого терапевтического вмешательства, то уж, во всяком случае, его экономическую эффективность. Однако результаты исследований, проведенных в США и странах Западной Европы, убедительно показывают общественно-экономические выгоды, связанные с возможностями лечения по снижению медицинских и социальных последствий злоупотребления наркотиками. Экономические издержки, которые ложатся на бюджет, состоят не только из затрат на лечение последствий наркотизации, включая вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию. Значительные затраты для общества составляют криминальная активность наркопотребителей и связанная с этим необходимость выделения дополнительных ресурсов на содержание правоохранительных институтов и учреждений исполнения наказания. Дополнительные социально-демографические издержки и гуманитарные потери определяются незанятостью, прозелитизмом и склонностью к рискованному поведению в условиях развития эпидемии ВИЧ. Следует напомнить, что в России главный путь передачи этой инфекции — парентеральный. По данным М. Kreek (1992), стоимость пребывания в реабилитационной программе составляет от $12 000 до $15 000 в год на человека, в то время как преступления, совершенные наркопотребителем в попытках достать наркотики за этот же период, обойдутся обществу в сумму от $50 000 до $ 200 000. Примерно такие же затраты повлечет за собой годовой курс лечения СПИД. Для экономической оценки эффективности лечения больных, злоупотребляющих наркотиками, была создана специальная программа сбора данных по используемым ресурсам (French et al., 1997). В сочетании с «индексом тяжести зависимости» указанные стандартизированные инструменты позволяют рассчитывать показатели рентабельности различных моделей лечения. Так, анализ нескольких программ стационарного лечения в штате Вашингтон выявил, что среднее соотношение прибыли и затрат составляет 4,34:1 (French et al., 2002). В ходе двухлетнего проспективного когортного исследования, выполненного в рамках национального проекта по изучению результатов лечения злоупотребления наркотиками в Великобритании только из-за снижения криминальной активности доходность инвестиций, направляемых в службы медицинской и социальной помощи, составила от 9,5:1 до 18:1 (Godfrey etal., 2004). Годовая программа заместительной поддержки метадоном обойдется налогоплательщикам в среднем в $ 4700 на человека, а тот же период его содержания в исправительном учреждении будет стоить $18 400. По самым сдержанным оценкам, каждый доллар, вложенный в программы лечения наркотической зависимости, только из-за снижения криминальной активности экономит обществу 4 доллара, а с учетом затрат системы здравоохранения соотношение составляет 1: 12 (Principles , 1999). Существенное значение имеют также снижение частоты конфликтов, повышение профессиональной продуктивности, уменьшение количества несчастных случаев, связанных с наркотизацией.

Следует сказать, что в англоязычных странах и странах Западной Европы в целом вместо понятия «ремиссия» для оценки эффективности лечения наркозависимости используются термины «результаты» и «катамнез» («outcomes», «follow up»). Это связано не только с широким распространением программ заместительной терапии, где понятие ремиссии может быть недостаточно корректным. Существенной стала прагматичная ориентация с адекватной оценкой возможностей лечения и сдвигом представлений от нереалистичных, морализаторских позиций нулевой толерантности в сторону научно обоснованной стратегии уменьшения вреда.

В отличие от подходов, принятых в отечественной наркологии, в мировой практике сам факт употребления наркотических веществ не признается единственным или определяющим критерием эффективности лечения. Так, например, американские исследователи подчеркивают, что полное и долговременное воздержание от наркотиков как результат терапевтического воздействия встречается достаточно редко. С учетом всех медицинских и социальных последствий наркотизации эффективная помощь оценивается по изменениям во всех проблемных областях, связанных с наркопотреблением (Hubbard, 2003).

В первую очередь это ситуация с употреблением основного наркотика, по отношению к которому сформирована зависимость. Здесь идеальным результатом считается полная ремиссия. Однако как позитивные изменения оцениваются: сокращение продолжительности рецидивов, уменьшение частоты приема наркотика, снижение потребляемой дозы, отказ от внутривенного употребления, переход на более легкие наркотики, прекращение или снижение частоты употребления нелегальных наркотиков.

Показатели занятости также чрезвычайно существенны для оценки результатов лечения. Признаки позитивных изменений — возобновление учебы, трудоустройство с приобретением экономической самостоятельности, усилия, направленные на получение специальности.

Улучшение качества жизни сопряжено с улучшением межличностных отношений в семье, нормализацией отношений с друзьями и коллегами по работе. Поэтому уменьшение количества конфликтов, улучшение социальной адаптированности на основе появления новых интересов и позитивной поддержки окружающих служат показателями эффективной помощи.

Значимой характеристикой терапевтических результатов выступает состояние общего и психического здоровья. При этом оценивается уменьшение количества госпитализаций, связанных с наркотизацией и коморбидными психическими расстройствами, лечение имеющихся соматических осложнений, а также улучшение психологического самочувствия в целом.

Снижение криминальной активности наркопотребителей остается для общества одним из основных критериев эффективности программ медицинской и социальной помощи. При этом оценке подлежат как правонарушения, непосредственно связанные с Распространением наркотических средств, так и другие виды правонарушений, совершаемые с целью получения средств для приобретения наркотиков. Значимым оказывается также уменьшение количества инцидентов, связанных с наркопотреблением (травмы, дорожно-транспортные происшествия, административные правонарушения).

С позиций формальной логики и здравого смысла совершенно очевидным представляется противоречие между признанием хронического характера наркологического заболевания с отрицанием принципиальной возможности выздоровления и целями лечения, ориентированными во всех случаях на полный отказ от употребления любых ПАВ. Клиническая реальность подводит нас к необходимости пересмотра критериев эффективности лечения с более широким охватом всех позитивных изменений, наблюдаемых в процессе терапии (Цетлин, Пелипас, 2000). Не оставляя настойчивых усилий по достижению полной абстиненции, следует признать обоснованность и значимость промежуточных задач лечения как приемлемой цели терапевтических усилий. В частности, в отношении наркомании позитивными промежуточными результатами могут считаться:

• пребывание в лечебно-реабилитационной программе даже в случае продолжения наркотизации;
• замена одного наркотика на другой с меньшим потенциалом вредных последствий;
• переход от употребления нелегальных наркотиков на официальные формы;
• снижение интенсивности наркотизации и прекращение инъекционного способа употребления;
• отказ от использования нестерильного инструментария для осуществления инъекций.

Поддержка и поощрение даже незначительных этапных достижений на пути преодоления зависимости позволяет уйти от постоянно существующей скрытой конфронтации, неизбежно возникающей из-за нереалистичных задач терапии с требованием отказа от употребления любых ПАВ. Тем самым, может быть, удастся уменьшить разочарование пациентов в возможностях лечения, их изоляцию и наметившийся в последние годы отток из лечебных учреждений. Срывы или рецидивы в случае возврата пациента на терапию следует рассматривать не как неудачу лечения, а как сохранение позитивной тенденции. Удержание в программе лечения во всех случаях улучшает результаты (Иванец, 2000; Цетлин, Пелипас, 2000; Simpson, Sells, 1982; Hubbard, 2003). Изменение подходов к оценке эффективности лечения, среди прочего, будет способствовать привлечению наркопотребителей к терапии, что расширит их доступы к программам социальной и медицинской помощи.

В 1970-1980 гг. вышло немало публикаций, посвященных разработке различных стратегий и методов оценки эффективности лечения (Bale et al., 1977; Goldstein et al., 1977; Maddux, Desmond, 1986). Для унифицированной оценки результативности лечения были разработаны специальные инструменты. Наиболее известные из них: американский «индекс тяжести зависимости» (Addiction Severity Index —ASI) (McLellan et al., 1980), австралийский «индекс лечения опиоидной зависимости» (Opiate Treatment Index — OTI) (Darke et al., 1992) и созданный английскими исследователями «профиль зависимости» (The Maudsley Addiction Profile — MAP) (Marsden et al., 1998). Все три инструмента — это стандартные наборы для оценки тяжести самой зависимости и проблем, с ней ассоциированных: состоянием общего здоровья, противоправной деятельностью, рискованным поведением, характером занятости, микросоциальными и семейными отношениями и, наконец, психическим здоровьем. ASI представляет собой полуструктурированное интервью и включает в себя почти 200 вопросов. Для проведения обследования требуется 40-60 минут. OTI — структурированное интервью, рассчитанное на 30-40 минут. MAP является формализованным опросником с минимально достаточным объемом сведений по основным (четырем) проблемным областям и занимает 12—И минут. Возможность многомерной квантифицированной сцен и позволяете помощью указанных инструментов определять выраженность основных проблем пациента. Это, с одной стороны, помогает осмысленно и целенаправленно планировать лечебно-реабилитационные мероприятия, а с другой — дает возможность оценивать эффективность вмешательства и обеспечить сравнимость результатов различных моделей лечения.

Привычным способом сбора катамнеза у нас традиционно является клинико-катамнестический метод. По существу, это беседа с самим пациентом, получение информации от ближайших родственников и сведения из официальных источников (место работы, лечебные учреждения, правоохранительные органы и т. п.). При этом анализируется весь период, прошедший с момента завершения лечения. Такой динамический подход, имея свои преимущества, затрудняет, однако, формализацию полученных данных и возможности сравнительной оценки. Следует также иметь в виду флюктуирующий характер проявлений самой зависимости с возможностью спонтанных ремиссий или уменьшения интенсивности наркотизации в силу разных причин. Речь, таким образом, идет о том, что оценка непосредственного воздействия лечения на последующую динамику «наркотической карьеры» порой довольно проблематична.

С этой точки зрения более доказательными выглядят результаты лечения при их сопоставлении по основным оценочным параметрам с ситуацией, непосредственно (в течение 30 дней) предшествовавшей терапии. Именно в таком ключе «работают» представленные выше опросники. Многофакторные диагностические «срезы» можно проводить через различные временные промежутки, при этом количественные показатели обеспечивают возможности экономической интерпретации клинических результатов. Важным представляется то, что вместо универсального требования отказа от употребления любых ПАВ прогресс оценивается индивидуально, исходя из предшествующей лечению тяжести зависимости. В самом деле, трудно рассчитывать на одинаковый результат у разных пациентов, игнорируя их личностные ресурсы, социальное окружение и степень вовлеченности в наркотизацию. Использование инструментальных подходов неизбежно сопряжено с некоторой схематизацией оценки состояния. Поэтому клиническое описание с традиционным вниманием к психопатологическим аспектам не утрачивает своей значимости. Однако безусловное достоинство квантифицированной оценки клинических и социальных проявлений аддикции — возможность сопоставления результатов лечения и объективизация критериев эффективности различных моделей медицинской помощи.

При сборе катамнеза всегда существует проблема верификации данных. Исходя из строгих критериев доказательной медицины, оценка характера ремиссии, основанная на сведениях, полученных от самих больных или их родственников, должна подтверждаться еженедельным лабораторным контролем мочи (Крупицкий, Борцов, 2005). Реально же в большинстве случаев такие требования невыполнимы. Означает ли это, что катамнести-ческие сведения, собранные без проведения биохимических тестов, не заслуживают доверия? Во-первых, методические погрешности в определенной степени могут нивелироваться инструментально встроенными в опросник поправками на достоверность. Во-вторых, кроме формально выстроенного дизайна исследования на результаты заметно влияют мотивированность респондентов, уровень доверия к интервьюеру и реальные гарантии конфиденциальности. Полученные таким образом данные, даже с учетом известных допущений, могут обладать достаточно высокой степенью достоверности.

Другая проблема, возникающая при изучении результатов лечения, — рейтинг охвата анамнезом. Девиантные группы могут представлять в этом отношении определенные трудности из-за особенностей их жизненного стиля и опасений по поводу возможной стигматизации. Достаточно распространенная точка зрения заключалась в том, что лица, выпавшие из последующего наблюдения, имеют более высокие показатели рецидивов, и научная ценность результатов с охватом менее 80% первичной выборки считалась сомнительной (Vaillant, 1975). Однако в рамках трех самых масштабных в США национальных проектов по изучению результативности различных моделей лечения (Simpson, Sells, 1982; Hubbard et al., 1989,2003) катамнестическим обследованием удалось охватить лишь от 58 до 74% потенциальных респондентов. При этом данные этих исследований не подвергаются сомнению, т. к. значимых различий в клинических и социально-демографических характеристиках интервьюированных и «потерянных» пациентов установить не удалось. Все же оптимизация методов максимально возможного охвата пациентов последующим наблюдением остается актуальной задачей как для оценки результатов самого лечения, так и для своевременного вмешательства с целью профилактики рецидивов. Подобного рода исследования, проводимые по грантам государственных или неправительственных организаций, как правило, предусматривают дополнительную стимуляцию респондентов в виде денежных выплат за участие в интервью и согласие на лабораторные тесты (в среднем около $25 на человека) (Cottier etal., 1996). Поданным исследователей Техасского университета, затраты по изучению катамнеза составили приблизительно $260 на человека. При этом 80% суммы пошла на зарплату персонала, 10% составили транспортные расходы и 10% получили обследуемые в качестве поощрения за участие в исследовании (Desmond etal., 1995). Вероятно, при организации любой модели лечения следует отдельно планировать расходы на проведение оценочных катамнестических исследований. Методика и организация этой работы представляет собой специальную задачу.

Данные литературы (Bale etal., 1984; Desmond etal., 1995; Cottier etal., 1996; McKenzie et al., 1999; Hubbard, 2003) и собственный опыт позволили нам выделить несколько основных условий, необходимых для успешного решения поставленных задач.

1. Сбор максимального объема информации при первичном обращении для обеспечения возможности контакта с пациентом и его доверенными лицами в последующем: почтовый или электронный адреса, номера телефонов пациента и ближайших родственников.
2. Получение информированного согласия пациента относительно необходимости последующего наблюдения. Создание мотивированной заинтересованности в последующих контактах с врачом. Предоставление гарантий сохранения конфиденциальности.
3. Наличие у сотрудников профессиональных и личностных качеств, необходимых для эффективного сбора катамнеза: доброжелательности, гибкости, настойчивости, предприимчивости, тактичности, терпимости, умения создать атмосферу доверия и безопасности.
4. Возможность незамедлительного обращения за консультациями по поводу любых проблем пациента как им самим, так и его ближайшими родственниками. Медицин екая помощь в случае необходимости также должна оказываться немедленно.
5. Использование преимуществ динамического наблюдения. Стимулирование пациентов на предоставление ими через определенные промежутки времени сведений, характеризующих их достижения и трудности в процессе реадаптации.
6. Обязательное документирование всех полученных сведений с указанием даты ^ источника информации. Максимальное использование стандартизированных инструментов сбора и количественной оценки данных.
7. С учетом ограниченных ресурсов (людских, временных, финансовых), а так же порой неустойчивых мотиваций пациента, особенно при телефонном интервьюировании, целесообразно использование максимально коротких по времени инструментов оценки состояния. Возможно, наиболее подходящим здесь будет адаптированный «профиль аддикции» (Maudsley Addiction Profile).
8. Планирование значительного количества времени на проведение катамнестических обследований. Даже при телефонном 15-минутном структурированном интервью, с учетом непроизводительных технических затрат, потребуется вдвое больше времени.'

Необходимо постоянно иметь в виду, что катамнестические сведения должны включать данные, необходимые для последующей оценки эффективности лечения. Качество же самого лечения зависит от того, насколько полно оно отражает потребности пациента, как оно уменьшает негативные последствия наркотизации и насколько экономические выгоды превосходят затраты.