Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи

При наличии принципиального сходства юридически значимых особенностей наркологической патологии и психических расстройств между ними имеются определенные различия, обусловленные включением в раздел F1 «Психические расстройства и расстройства» не только синдрома зависимости, но и состояний, обусловленных приемом ПАВ у лиц без явлений зависимости от ПАВ (острая интоксикация ПАВ, пагубное (с вредными последствиями) употребление ПАВ). В случаях эпизодического употребления ПАВ без явлений зависимости отсутствует основной признак психического расстройства — изменение отношения человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношения общества к человеку. Сами эти состояния являются преходящими, транзиторными, обусловленными присутствием в организме ПАВ. С клинической точки зрения они не могут быть отнесены к болезненным состояниям (психическим расстройствам), поэтому на лиц с эпизодическим приемом ПАВ не должны распространяться правоограничения, предусмотренные действующим законодательством для больных алкоголизмом, наркоманией или токсикомания. Для них целесообразно установить особый порядок медицинского наблюдения. В связи с этим в предлагаемой части третьей ст. 1 Закона о психиатрической помощи необходимо специально указать, что установленные законодательством Российской Федерации ограничения прав, связанные с алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, распространяются только на лице зависимостью от ПАВ.

Статьей 24 Основ законодательства о здравоохранении установлен общий порядок, согласно которому правом на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него наделяются несовершеннолетние старше 15 лет. Федеральным законом от 1 декабря 2004 г. № 151 -ФЗ «О внесении изменений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» для несовершеннолетних, больных наркоманией, этот возраст был повышен до 16 лет.

Причины внесенных изменений очевидны. Согласно ст. 20.22 КоАП, появление в состоянии опьянения несовершеннолетних в возрасте до 16 лет, а равно распитие ими алкогольной и спиртосодержащей продукции, потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, иных одурманивающих веществ на улицах, стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования, в других общественных местах является основанием для привлечения их родителей к административной ответственности. В отношении подростков старше 15 лет, но младше 16 лет возникала парадоксальная ситуация: родители не могли без согласия несовершеннолетних обеспечить оказание им наркологической помощи, но должны были нести административную ответственность за употребление своими детьми ПАВ. Таким образом, родители добросовестно, но безуспешно пытавшиеся лечить своих детей, злоупотребляющих ПАВ, оказывались без вины виноватыми, поскольку административная ответственность за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача (ст. 6.9 КоАП), распитие алкогольной и спиртосодержащей продукции либо потребление наркотических средств или психотропных веществ в общественных местах (ст. 20.20 КоАП) и появление в общественных местах в состоянии опьянения (ст. 20.21 КоАП) наступает с 16 лет.

Федеральный закон от 1 декабря 2004 г.№ 151-ФЗ устранил указанное противоречие лишь частично. Во-первых, он повысил возраст информированного согласия только для потребителей наркотических средств и психотропных веществ, тогда как административную ответственность влечет появление в общественных местах в состоянии опьянения и распитие в общественных местах спиртных напитков и потребление там же одурманивающих веществ. Во-вторых, этот Закон касается оказания медицинской помощи несовершеннолетним, страдающим наркоманией, тогда как действия, образующие состав административных правонарушений, предусмотренных статьями 6.9.20.20 и 20.21 КоАП РФ, могут совершаться несовершеннолетними, употребляющими спиртные напитки и одурманивающие вещества.

В связи с изложенным представляется целесообразным законодательно закрепить следующее положение: несовершеннолетним в возрасте до 16 лет, употребляющим ПАВ, врачи-психиатры-наркологи оказывают помощь по просьбе или с согласия их законных представителей. Для этого необходимо внести соответствующие изменения в ч. 2 ст. 4, ч. 2 ст. 7,ч. 3 ст. 11, ч. 2 ст. 23,ч. 2 ст. 26, ч.4ст. 28 ч. 1 ст. 31 Закона о психиатрической помощи.

Медицинское освидетельствование в наркологии может преследовать две цели: установление факта опьянения (употребления ПАВ) и установление зависимости от ПАВ. Действующие редакции статей 23, 24 и 25 Закона о психиатрической помощи создают необходимую правовую базу для проведения добровольного и недобровольного освидетельствования с целью выявления зависимости от ПАВ. Экспертиза опьянения или состояния одурманивания нуждается в дополнительном нормативно-правовом регулировании. Статью 23 Закона о психиатрической помощи следует дополнить частью седьмой, где указать, что недобровольное освидетельствование для выявления состояния опьянения или установления факта потребления ПАВ проводится по основаниям и в порядке, установленном КоАП РФ. С учетом полиморфного характера клинической картины интоксикации наркотическими средствами, психотропными и одурманивающими веществами, необходимостью проводить дифференциальную диагностику интоксикации с иными психическими расстройствами и состояниями нарушенного сознания, представляется целесообразным наделить правом проведения клинической диагностики интоксикации ПАВ только врачей-психиатров (после соответствующей подготовки) и психиатров-наркологов. Для этого необходимо дополнить ч. 3 ст. 23 Закона о психиатрической помощи уточнением, что психиатрическое освидетельствование лиц, употребляющих ПАВ, проводится прошедшими специальную подготовку психиатрами-наркологами и врачами-психиатрами.

Медицинское освидетельствование для выявления опьянения или установления факта потребления ПАВ возможно в форме токсикологического исследования или в Форме клинического обследования. Токсикологическое исследование — специфический для наркологии метод, поэтому в настоящее время Законом о психиатрической помощи токсикологическое исследование не предусмотрено. В связи с этим необходимо дополнить Закон о психиатрической помощи новой нормой — ст. 24.1 «Токсикологическое исследование» следующего содержания:

• Токсикологическое исследование биологических сред и образцов для выявления ПАВ и продуктов их метаболизма является формой психиатрического освидетельствования лиц, употребляющих ПАВ. Правила медицинского освидетельствования опьянения и факта употребления ПАВ; предельно допустимые концентрации ПАВ и их метаболитов, превышение которых свидетельствует об опьянении или употреблении ПАВ, устанавливаются Правительством Российской Федерации.
• Токсикологическое исследование может использоваться как средство кот роля за лицами, находящимися на консультативно- диагностическом наблюдении в связи с употреблением ПАВ, а также для контроля воздержания от приема ПАВ перед переводом больного с диспансерного наблюдения на консультативно-диагностическое или в связи с прекращением консультативно- диагностического наблюдения.

Содержащийся в ч. 1 ст. 16 Закона о психиатрической помощи перечень видов психиатрической помощи, гарантируемых государством, необходимо дополнить наркологической помощью во внебольничных и стационарных условиях. Оказание наркологической помощи имеет две специфические особенности. Во-первых, это необходимость медицинского наблюдения за практически здоровыми лицами с эпизодическим приемом ПАВ, у которых отсутствует зависимость. Во-вторых, это значительно более высокая криминализация поведения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями по сравнению с лицами, страдающими иными психическими расстройствами. Делинквентное поведение потребителей ПАВ связано как с необходимостью расходования значительных средств на приобретение ПАВ, так и с психологизацией личности, а затем — с морально-этическим снижением и слабоумием. Кроме того, состояние опьянения существенно повышает вероятность совершения насильственных преступлений против личности. Отмеченные обстоятельства, по-нашему мнению, дают основания включить в перечень критериев для установления диспансерного наблюдения за наркологическими больными выраженную десоциализацию и криминализацию личности больных.

Для учета указанных особенностей Закон о психиатрической помощи необходимо дополнить новой статьей (26.1) «Виды амбулаторной наркологической помощи» следующего содержания:

1. Амбулаторная наркологическая помощь лицу, употребляющему ПАВ, в зависимости от медицинских и социальных показаний, оказывается в виде профилактического наблюдения, консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.
2. Профилактическое наблюдение устанавливается за лицами с эпизодическим употреблением ПАВ без явлений зависимости. Профилактическое наблюдение осуществляется врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица, употребляющего ПАВ, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет— по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Длительность профилактического наблюдения составляет один год.

Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица с зависимостью от ПАВ по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Оказание консультативно-лечебной помощи продолжается до достижения стабильной ремиссии, после чего за лицом устанавливается профилактическое наблюдение. Если в период профилактического наблюдения лицо выполняет все назначения лечащего врача, соблюдает сроки явок в наркологические учреждения (подразделения), проходит токсикологический контроль и не допускает приема ПАВ, принимается решение о прекращении наркологического наблюдения.

После прекращения наркологического наблюдения к лицу не могут применяться правоограничения, установленные для больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией.

Решения о прекращении оказания консультативно-лечебной помощи, установлении и прекращении профилактического наблюдения принимаются комиссией врачей психиатров-наркологов, назначаемой администрацией учреждения, оказывающего амбулаторную наркологическую помощь, или комиссией врачей психиатров-наркологов, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица, страдающего зависимостью от ПАВ, его родителей или законного представителя и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом психиатром-наркологом и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Диспансерное наблюдение устанавливается за лицами с зависимостью от ПАВ с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, если они:

• уклоняются от добровольного лечения;
• неоднократно возобновляли употребление ПАВ при добровольном обращении за наркологической помощью;
• ведут асоциальный образ жизни, грубо нарушают общественный порядок, вследствие злоупотребления ПАВ совершают административные правонарушения;
• совершили преступление и решением суда на них возложена обязанность пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании или токсикомании.

Длительность диспансерного наблюдения в случае, предусмотренном пунктом «г» настоящей статьи, составляет три года; в случаях, предусмотренных пунктами «а», «б», и «в» настоящей статьи, — один год, после чего рассматривается вопрос о его прекращении или продлении. После прекращения диспансерного наблюдения больному оказывается консультативно-лечебная помощь. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения, его прекращении или продлении принимается комиссией врачей-психиатров-наркологов, назначаемой администрацией учреждения, оказывающего амбулаторную наркологическую помощь, или комиссией врачей-психиатров-наркологов, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Еще одна специфическая черта зависимости от ПАВ — патологическое влечение к ПАВ, которое может достигать выраженности компульсивного и определять поведение больного. Для пресечения проникновения ПАВ в наркологические учреждения, оказывающие стационарную наркологическую помощь, необходимо принятие комплекса специальных мер, которые не используются в психиатрических стационарах. В связи с этим ст. 30 Закона о психиатрической помощи необходимо дополнить частью четвертой следующего содержания.

Для предупреждения употребления ПАВ больными, находящимися в наркологическом стационаре, должностными лицами указанных учреждений принимаются меры для ограничения несанкционированных контактов больных с посторонними лицами; устанавливается перечень продуктов, предметов и веществ, запрещенных к хранению больными, находящимся на лечении; проводятся проверки для изъятия продуктов, предметов и веществ, запрещенных к хранению.

Таковы основные изменения и дополнения, которые должны быть внесены в Закон о психиатрической помощи для того, чтобы использовать его при оказании наркологической помощи. Незатронутым остался только вопрос о порядке взаимодействия наркологических учреждений и органов внутренних дел, включая обмен информацией. Индивидуальная профилактическая работа, проводимая сотрудниками милиции с потребителями ПАВ, в том числе оказание содействия наркологическим учреждениям, не имеет отношения к медицинскому праву и должна регулироваться Законом «О милиции». К предмету законодательства, регламентирующего оказание наркологической помощи, относится только передача в территориальный орган внутренних дел информации о потребителях ПАВ.

Законом «О милиции» (п. 4 ч. 1 ст. 11) милиции для выполнения возложенных на нее обязанностей предоставлено право «получать от граждан и должностных лиц необходимые объяснения, сведения, справки, документы и копии с них». Однако это право милиции ограничено теми случаями, когда законом не «установлен специальный порядок получения соответствующей информации» (п. 30 ч. 1 ст. 11 того же Закона). Информация о факте обращения за наркологической помощью, состоянии здоровья гражданина и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну, разглашение которой возможно только в специально установленных законом случаях. Согласно ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении, лечебно-профилактические учреждения самостоятельно обязаны информировать органы внутренних дел «при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий»; а также отвечают на запросы «органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством». Таким образом, существующий в настоящее время порядок обязательного информирования наркологическими диспансерами органов внутренних дел о лицах с впервые в жизни выявленным наркологическим заболеванием противоречит действующему законодательству.

Специальный порядок передачи информации о лицах, употребляющих ПАВ, из наркологических учреждений в органы внутренних дел, по-нашему мнению, должен распространяться только на лиц, находящихся на диспансерном наблюдении. Во всех остальных случаях целесообразно сохранить общий прядок передачи информации, составляющей врачебную тайну, который определен ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении. Для законодательного закрепления такого порядка представляется необходимым Дополнить содержащийся в ст. 61 Основ перечень оснований для предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, пунктом 7, где указать, что разглашение врачебной тайны возможно в иных случаях, установленных федеральным законом.