Методы реабилитации зависимых от алкоголя и наркотиков

Рассказывая о выздоровлении по первым трем шагам, я опиралась скорее на процесс, который идет в реабилитационном центре. Мне это, конечно, ближе, и там все более формализовано, а потому легче рассказать об этом. Но это совершенно не означает, что реабилитационный центр — единственный путь. Многие наркоманы и алкоголики выздоравливают, посещая только собрания Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов. Есть реабилитационные центры и общины с другими формами работы, там скорее просто учатся жить вместе. Тогда основная реабилитация проходит подспудно, человек усваивает иной способ думать, чувствовать и жить более постепенно и на практике.

Мне хочется высказать здесь свои ронятия о том, что такое правильно организованный процесс выздоровления. Может быть, это наша профессиональная «кухня», которая не так интересна зависимым людям и их родственникам. Но мне кажется, нам все же важно обсудить основные положения процесса реабилитации в этой книге, потому что когда вы выбираете для себя реабилитационный центр или иные пути помощи, нужно сделать обоснованный выбор. В то же время эта глава может быть полезна тем, кто профессионально помогает выздоравливать алкоголикам и наркоманам: консультантам и психологам.

В основной реабилитации, если она проходит в профессиональном формате, желателен формат дневного или полного стационара для того, чтобы курс был достаточно интенсивным. Нужно, чтобы пациент практически непрерывно был в поддерживающей среде группы. Продолжительность основной реабилитации от 35 до 90 дней и более.

Иногда считают, что полный стационар дает лучший результат. Не могу с этим согласиться, у нас в «Зебре» были оба варианта, и более эффективным оказывается дневной стационар. Отчасти, правда, это связано с «естественным отбором» пациентов на первичном приеме: особенно тяжелых мы направляем в полный стационар, а они, вероятно, имели бы больше шансов сорваться в дневном стационаре в процессе. Но я думаю, что главная причина в другом. Полный стационар закрывает пациента на 35 дней от опасности употребления, и он чувствует себя замечательно защищенным, отложив свои проблемы выживания до выхода из стационара. В центре он, конечно, работает с возможными стрессовыми ситуациями, опасностями, но это уровень школы. В формате дневного стационара опасности есть каждый день, и потому в «боевых» условиях пациент гораздо точнее и быстрее учится безопасно жить в городе, чем его собрат в полном стационаре. А поддержки в дневном стационаре для этого достаточно, есть разработанная система «телефонной терапии» и другие пути помощи. Более активно в выздоровление включается семья, по крайней мере, пациент несет актуальные семейные проблемы каждый день в центр, и это тоже более реалистично. Наконец, именно в формате дневного стационара только и возможно ежедневное посещение городских собраний Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов, которые по окончании базового курса будут основной поддерживающей силой, и к ней надо еще привыкнуть. Опыт показывает, что, как правило, пациент, который хочет выздоравливать, имеет для этого достаточно возможностей в условиях дневного стационара.

В то же время крайнее физическое истощение пациента, не позволяющее ему ездить каждый день в центр (а за наркотиками — ездил?), возможность осложнений, неблагополучный дом (напр. брат продолжает «колоться»), реальные опасности преследования и некоторые другие обстоятельства могут вынудить поместить пациента в режим полного стационара. Если он имеет детоксикационное отделение, перевод пациента из детокса в реабилитацию будет более мягким.

Попытки поместить пациента под охрану, чтобы он не мог покинуть центр и употребить наркотик, физическая изоляция его от наркотика, о которой мечтает большинство родителей и с ужасом думают сами наркоманы и алкоголики, крайне редко оправданы. Как правило, они заканчиваются немедленным употреблением после выхода из центра, или намеренным нарушением режима для выписки и употребления. Каковы бы ни были условия в таком центре, он воспринимается как тюрьма, и вызывает страстное желание вырваться оттуда, поэтому усилия, денежные затраты здесь себя не оправдывают. Мне известны, впрочем, несколько случаев, когда такая изоляция оказывала без сомнения положительное влияние на пациентов, просто спасала им жизнь. Но это скорее исключения, чем правило. Очень трудно научиться жить без наркотика в реальной жизни, если ты под охраной. Такой путь игнорирует факт болезни и считается, что «в нормальных условиях само все восстановится». Это просто неправда.

В нашем центре охраны нет. Он окружен жилыми домами, ребята выходят в перерывы в общий двор, курят, играют в мяч, просто живут. Каждый имеет право уйти прямо сейчас, и именно поэтому, если возникает сильное желание уйти, пациент приходит и сначала говорит об этом, а мы работаем с его тягой, проблемами и страхами. Бели мы когда-нибудь и заведем охрану, она скорее будет охранять нас от незваных посетителей, чем наоборот.

С каждым пациентом при поступлении в центр подписывается соглашение, в котором оговорены его и наши обязанности, что сразу ставит вопрос о сотрудничестве в центре и разрешает множество вопросов и недоумений. Одним из простых требований является право персонала в любой момент попросить пациента пройти анализ на следы наркотиков или алкоголя, анализ проводится тут же, и результат готов уже через 3 минуты. Отказ от анализа означает признание факта употребления и означает выписку из центра. Поэтому мы не следим за пациентами, а просто проверяем анализы так часто, как захочется — раз в несколько дней или даже недель, или хоть пять раз на дню. Обманывают нас редко, мы уже научились справляться с этим.

Мы уже говорили, что в основе метода реабилитации лежит групповое и индивидуальное психологическое консультирование по программе «12 шагов» в рамке классической недирективной психотерапии. Формат основной реабилитации варьируется в зависимости от школы и предпочтения работающих в ней психологов и консультантов, но обязательно включает:

• Групповое консультирование, в котором пациенты работают по программе «12 шагов» с помощью специальных заданий. Существует «протокол», т.е. обязательный список заданий, которые, как правило, каждый пациент должен выполнить за время курса, и специальные задания, которые пишутся для конкретного пациента в помощь ему для решения его особенных или слишком острых проблем. Пациент, пользуясь этими методическими материалами, письменно заранее готовится к обсуждению указанной темы, и его задание становится посылом для работы круга по данной теме, началом события, которое состоится теперь уже не только в его жизни, но в жизни круга как общности.
• Процессуальные («малые») группы, работающие с личностными проблемами пациентов. Подготовки к ним не требуется, работают с состояниями «здесь и сейчас» в связи с прошлым опытом. Лучше не ограничивать группу формализованными правилами, которые естественно вырабатываются в процессе ее работы. Это самые интересные, самые глубокие группы, именно там чаще всего возникают осознавания, в корне меняющие жизнь и выздоровление человека.
• Информационно-тренинговый блок: лекции (неслишком много: усвоится только 10% информации, лучше время потратить на групповую работу); тренинги по отработке важных навыков или различные иные техники: психодрама, арт-терапия, релаксации, и другие. Необходимо избегать любых техник, влияющих на состояние сознания пациентов: визуализации и медитации, холотропное дыхание, реберфинг, гипноз всех видов, и др. Болезненная психика пациента имеет тенденцию переносить изменение состояния сознания на известный ей опыт применения наркотиков и алкоголя, и нередко медитация или холотропное дыхание становятся заменой наркотика при том, что терапевт имеет в виду совершенно иные цели. Именно поэтому они могут быть довольно эффективны для снятия тяги у пациента, но цена слишком высока. Кроме того, из-за этого переноса результат может быть совершенно иным: тяга может стать неуправляемой и очень сильной. Наконец, это противоречит концепции недирективности и принципам программы «12 шагов».
  • Духовные группы. В них акцент стоит на обсуждении и начале разрешения духовных вопросов, возникающих при выздоровлении. Хотя духовными темами занимаются, без сомнения, и остальные виды активностей, в особенности «шаговые» группы, нужны специальные группы для обсуждения этих вопросов. Нужно особенное внимание уделить квалификации консультанта, работающего в этой области, у него должна быть профессиональная специальная подготовка (например, духовное образование), как никакая другая, эта работа должна быть точной. Темами духовных групп могут быть молитва, прощение, смерть, любовь... Важно, чтобы духовные группы не становились религиозными, чтобы не было практики духовного насилия во время реабилитации. Например, если в центре есть группа, где работают с Евангелием, обязательно параллельно должна идти другая группа, например, группа по изучению «шагов», так чтобы у каждого пациента каждый раз был выбор, в какую группу он сегодня пойдет: работа с Евангелием (а также с любым другим религиозным текстом) должна быть строго факультативной.
  • Смешанные группы с близкими пациентов. Желательно, чтобы это были не «семейные сессии», включающие только одну семью, но чтобы семьи, встречаясь вместе, могли в группе работать по своим проблемам созависимости, переживания тяжелых чувств, выстраивания адекватных отношений и пр. К сожалению, формат основной реабилитации таков, что работа именно с семьей пациента совсем не всегда осуществима: многие близкие считают, что их единственная проблема — употребление близкого, а раз сейчас все хорошо, так и незачем «тратить время». Дача, работа или просто усталость оказываются более важны... Сделать ничего нельзя, заставить выздоравливать невозможно, и у родственников, как мы уже знаем, отрицания работают посильнее, чем у пациентов. Но все, что в наших силах, мы сделать должны: инициаторами создания терапевтического альянса здесь должен выступать консультант, если нет запроса от семьи. Если же альянс существует, то 12 групповых занятий за три первых месяца — это все же неплохо для начала работы с семьей. Не забудьте про детей, нередко требуется специальная работа и с ними тоже, хотя бы неявная, в общем кругу. Дети требуют особой деликатности и внимания, может быть, здесь нужны будут семейные сессии в рамке консультирования семьи, или детей с одним из родителей. Для работы с детьми также требуется специальное обучение.
  • Индивидуальное консультирование. Служит формированию плана реабилитации в альянсе пациент-монитор, работе по индивидуальным особенностям выздоровления данного пациента (в т.ч. и строго конфиденциальным), и текущему мониторингу процесса. Обычно бывает раз или два в неделю, так что эта форма является скорее вспомогательной по отношению к групповой терапии.
  • Посещение городских собраний Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов. Очень важная позиция по причинам, описанным в главе, посвященной целям основной реабилитации, поэтому желательно ежедневное посещение этих собраний. Кроме того, в сообществах существует рекомендация: посетить 90 собраний АА\НА за 90 дней. Лучше еще в центре начать соблюдать рекомендации сообществ. Важно, чтобы администрация центра не вмешивалась в работу собраний, посылая туда своих консультантов для «слежения» за пациентами, регламентируя, на какие группы можно ходить, на какие — нет и пр. Тем более нельзя обсуждать в центре содержание и высказывания людей на собрании АА/НА, сохраняя принцип конфиденциальности. Но все-таки нужно включить посещение собраний в расписание обязательных активностей центра и требовать эти посещения от пациентов.

  В поддерживающей реабилитации сохраняются групповое и индивидуальное консультирование, а также продолжение посещения собраний АА или НА. Дополнительной опцией может быть посещение духовных групп. При необходимости возникает новая форма работы: группы, профилактики срыва, хотя профилактика срыва является одной из центральных тем в поддерживающей реабилитации.

  Целью поддерживающей реабилитации является укрепление и развитие позитивных изменений выздоровления в условиях нормальной социальной жизни пациента, а также профилактика срыва.

  Формат поддерживающей реабилитации — 2-3 раза в неделю групповая терапия (по вечерам, чтобы можно было успевать после работы) и индивидуальные консультации по особому для каждого графику. Поддерживающий курс продолжается еще 9 месяцев, так что в сумме получается год, а при необходимости и более.

  Как основная реабилитация похожа на реанимацию, где с помощью внешних средств интенсивной и практически непрерывной помощи пациент получает возможность жить трезво и благополучно, радуясь своей трезвости и ценя ее — так поддерживающая реабилитация похожа на долечивание после реанимации. В больнице никто не выписывает пациента из реанимации домой, а переводят в терапию, и мы после основного курса не прекращаем реабилитацию. Требуется длительный и серьезный курс, чтобы наладить свою жизнь. Впрочем, нельзя поддерживать и позицию некоторых «профессиональных пациентов», желающих быть постоянно в этой рамке: поддержка должна вовремя закончиться, как только пациент может « ходить самостоятельно ». Иногда это трудно — выписать пациента, у каждого из них свой срок восстановления, не определяемый, конечно, строго административно. Но тем не менее, разумный срок окончания процесса должен существовать, контракт имеет начало и конец.

  Кроме перечисленных факторов эффективности терапии нужно упомянуть еще открытость группы, т.е. в нее можно войти новичку в любой момент. Тогда он попадает в уже «разогретый» терапевтический процесс и быстро включается в работу, а для прежних участников круга новичок становится ценнейшим ресурсом, в котором они могут видеть себя. Необходима также определенность рамки: режим дня, режим трезвости, определяемой с помощью специальных анализов, наличие соглашения-контракта и соблюдение сторонами его условий, соблюдение графика выполнения заданий, посещение собраний АА и АН и пр.

  

  Рис. 17. Блок-схема статистики выздоровления пациентов реабилитационного центра.

  Важным элементом профессиональной компетенции является ведение документации. По ней нетрудно видеть уровень квалификации персонала. Документация создает системность и преемственность работы команды в центре, но, кроме того, помогает консультанту систематизировать свои наблюдения и строить вместе с пациентом план реабилитации. Когда пишешь, особенно понимаешь то, что происходило в кругу или на консультации. Как не хочется порой, мы ведь устаем, да и пациенты ждут нас поговорить... Документация не только отражает качество работы, но и явно способствует ей, поэтому надо «учиться писать». Очень важным требованием является отсутствие в документации компрометирующих пациента материалов. В нашей стране мы никогда не знаем, что нас ждет, поэтому на бумаге не должно остаться ничего из того, что по секрету, доверяя нам (нашей профессиональной компетенции в том числе и в этом отношении!), сказал пациент. Конечно, это относится и к фамилиям, телефонам и иной идентифицирующей пациента информации — наши программы анонимные именно в этом смысле слова. Об этом мы обычно говорим и пациентам, показывая и рассказывая о документации, чтобы они чувствовали себя защищенными. Но карты пациентам мы все же обычно не показываем: это наша «кухня», она им ни к чему.

  Статистика — один из видов документации. Грамотно работающий центр отслеживает эффективность своей работы в течение 3 лет после поступления в центр пациента. Мы это делаем в соответствии с приведенной на рис. 17 блок-схемой. Она достаточно ясна, так что можно, наверное, ее не описывать, просто пройдитесь по «стрелочкам», и поймете, что может случиться с пациентом реабилитационного центра в жизни.

  Началом статистической обработки считается момент выхода из курса основной реабилитации, поскольку именно он закладывает базис, который потом будет работать более или менее эффективно: более или менее, это как раз нам и предстоит определить. Каждый ромб — это вызов нашему пациенту и всем нам. Как мы откликнемся на этот вызов? Статистика, понятно, отличается год от года, но в целом, по опыту нашего центра можно вывести некие средние цифры.

  Выздоровление без срывов в течение 3 и более лет — удел немногих, только примерно 15% счастливчиков идут этим прямым путем (группа А). У оставшихся 85% все же бывают срывы, которые приводят к разным результатам. Около 35% после одного или нескольких эпизодов срыва возвращаются за помощью, перестают срываться и стабильно выздоравливают, за этих «битых» много «небитых» дают ...(группа Б). Третья группа продолжает ходить по цепочкам срыв — выздоровление все три года (группа В), их около 15% . Еще примерно 32% либо пошли выздоравливать в общины, церковь и «иные пути помощи», либо «пропали без вести» — надеемся, что живы (группа Г). Последняя, печальная очень группа Д — те, кто умерли в срыве, и не успели дождаться выздоровления, их примерно 3%.

  В этой статистике есть очень хорошее: всем, кроме группы Д, наши совместные усилия продлили жизнь, и половина наших пациентов — выздоравливают (А+Б). Другие (В+Г), надеемся, успеют. Если помните, их всех, кроме 3% «чудес», ждала смерть. Ради этого счастья все наши муки, усилия и долгий труд. Как трудятся наши ребята, знают только такие же выздоравливающие, как они сами, и потому Бог им так чудесно помогает.