Механизмы потребностного поведения

В настоящее время общепризнана сложная биосоциогенетико-духовная природа заболеваний, связанных с зависимостями. Предполагается, что в структуре нарконаправленного поведения, конечная цель которого — восстановление и поддержание гомеостаза, имеются социальный и биологический (в том числе и генетический) компоненты, а в преморбиде алкогольной зависимости или наркомании очень важна индивидуальная конституция, отражающая соматоэндокринный фон человека (Пятницкая, 1974; Москаленко, 2001). Еще Э. Кречмер обнаружил корреляцию между особенностями структуры тела и пищевыми предпочтениями человека. Но что первично, а что вторично в вопросе пищевых предпочтений человека?

Биохимическая энзимология прочно заняла свое место в фундаментально-прикладной науке о зависимостях — аддиктологии. Известно также, что механизмы многих заболеваний могут быть поняты через биохимические изменения. Более того, изменения поведения ферментов (ферментопатии) представляют то звено патогенеза, которое либо объединяет разные патологии (их общий радикал), либо отличает различные специфические случаи (Чернобровкина, 2005).

По сути, все клинические состояния при заболеваниях, связанных с зависимостями, это обратимые или необратимые нарушения, «сбои» в функционировании отдельных энзимов (ферментов), энзимных комплексов и их концентрационных соотношений. Так, описаны биохимическая синдромология абстинентного состояния, биохимические механизмы аверсивного состояния, толерантности, биохимия влечения, биохимия органопатологии. Все эти феномены отражают процессы физиологической (биохимической) адаптации отдельной системы или организма в целом к экстремальным условиям, в которых пребывает организм наркозависимого: это стрессы разовой или хронической интоксикации, стресс влечения, стресс отмены предпочитаемого препарата, стресс реадаптации.

В описаниях молекулярной сущности наркологических заболеваний, данных многими авторами, общий радикал, во-первых, биохимический по своей природе и, во-вторых, имеет физиологическую и патофизиологическую сущность. Физиологическая сущность— это потребностное поведение. Патофизиологическая составляющая сводится к нарушению эндоэкологии, что определяется смещенным относительно нормы состоянием концентрационного и функционального баланса биомолекул. Неслучайно поэтому в определениях наркологических заболеваний на одно из первых мест разными специалистами выдвигается определение зависимости как состояния нарушенной адаптации, хронической интоксикации, хронического химического стресса, состояния экологического (метаболического) неблагополучия, эндотоксикоза (Кершенгольц, Ильина, 1998). Неслучайно, по-видимому, сторонниками метаболитной концепции зависимости и метаболитной терапии алкоголизма были и являются видные отечественные ученые, биохимики и фармакологи: академик Ю. М. Островский, профессора А. Е. Успенский, А. Е. Сытинский, И. А. Комиссарова. Каждый из них ставил вопрос: можно ли и каким образом биохимию предпочтения к алкоголю перевести в биохимию предпочтения, например, к воде? И каковы причинно-следственные связи в конфликтной ситуации: стрессовая ситуация провоцирует потребление алкоголя или наоборот? Мы также считаем, что необходимо прицельно обсудить вопросы взаимоотношения культуры питания, диетики как науки и алкогольной зависимости с точки зрения участия эндо- и экзоэкологии в проблемах здоровья населения.

Болезни химической зависимости имеют циклический, рецидивирующий характер. Но причины и продолжительность рецидивов не определяются однозначно. Их частота (периодичность) и тяжесть непредсказуемы и плохо прогнозируемы, что отчасти разоружает врача и определяет высокий риск безуспешности в работе с наркозависимым. Необходимо знание объективных критериев-предвестников срыва ремиссии или степени ее устойчивости. Для этого надо четко представлять сценарий молекулярных перестроек в организме, приводящих к патологической потребности в алкоголе, несдерживаемой никакими волевыми усилиями личности больного.

Нам представляется, что концепция эндотоксшоза — одна из наиболее подходящих для воплощения идеи общего знаменателя разнообразных нозологии, включая и заболевания наркологического профиля (Артемчук, 2004). Согласно этой концепции, яды экзогенного или эндогенного происхождения вмешиваются в работу метаболитных депо и в архитектонику метаболитных качелей, что представляет собой движущие механизмы возникновения и становления потребностного поведения и состояний зависимости, например зависимости от алкоголя и различных наркотиков.

Решение проблемы наркотической зависимости как влечения к наркотику и как разновидности потребностного поведения с позиции теории эндоэкологии упирается в знание биохимии обмена, балансных отношений субстратов-метаболитов, биохимии фермент-субстратных взаимоотношений в актах потребностного поведения. По мнению специалистов по вопросам питания и сторонников метаболитной концепции влечения к потреблению ПАВ, очевидно, что организм как саморегулирующаяся система реализует свое потребностное поведение целенаправленно, т. е. на результат, а именно — на добычу субстрата, необходимого для закрытия какой-либо «ниши» или для выравнивания гомеостатических весов-качелей, пополнения истощающихся депо субстратов, медиаторов и т. д. Это положение подтверждается (воспроизводится) и в модельных опытах с животными при изучении их пищедобывающего поведения, а также в экспериментах с пищевой нагрузкой на людях-добровольцах. Так, было показано, что при обнаружении интерорецепторами т. н. метаболического неблагополучия, животные сами добровольно меняют рацион (Конышев, 1985).

Рис. 6

Известна неспецифичность феномена метаболического неблагополучия, которое развивается, например, после облучения, голодания, стрессов, при некоторых психических расстройствах и заболеваниях. При злоупотреблении ПАВ также описан метаболический дисбаланс и хронический метаболический стресс (Кершенгольц, Ильина, 1998) с формированием нового «наркоманического» гомеостаза. С другой стороны, встает вопрос: почему при лишении человека привычного ПАВ (в состоянии отмены ПАВ) у зависимых меняется отношение к еде, противоположному полу, меняется эмоциональное настроение, поведение, сон и т. д.? Не потому ли, что задействованы одинаковые (одни и те же) нейрохимические процессы в подкрепляющих центрах, участвующих в формировании и реализации многих потребностных мотиваций? И метаболическое неблагополучие (дефицит субстратов или голодание рецепторов) в этих центрах может вызывать неспецифические (разлитого характера) последствия.

Иаркоманический гомеостаз подразумевает становление и закрепление новых соотношений метаболитов и изменение всей архитектоники метаболизма у зависимых от ПАВ людей на новых — надфизиологическом (или предпатологическом), а затем патологическом уровнях. В начале наркотизации перестройки компонентов гомеостаза представляют собой приспособительный, адаптационный ответ организма на смещенное окислительно-восстановительное состояние клеток и всего организма в целом. Новый гомеостаз может рассматриваться как следствие адаптации организма к систематической нагрузке ПАВ, итог индуцированных ПАВ перестроек саногенетических, детоксици-рующих реакций ввиду потребности в ускоренном выведении из организма чужеродных веществ и их метаболитов. Новый «иаркоманический» гомеостаз — это новый уровень эндоэкологии и одновременно — причина и движущий механизм периодически обостряющегося патологического влечения.

Поскольку цель адаптации на биохимическом уровне — компенсация каких-то субстратных сдвигов и потерь и предотвращение или нивелирование соответствующих функциональных перестроек, превышающих нормальные физиологические колебания, то очевидно, что в процессе адаптации принимают участие ферменты, задействованные в обороте или транспорте этих субстратов (метаболитов, компонентов гомеостаза). В таком случае средствами купирования нарушенной адаптации могут быть как сами субстраты, пребывающие в дефиците, так и ферменты, участвующие в их обороте (транспорте). Отсюда берут свое происхождение метаболитная и ферментная терапия. И это один практически важный вывод. Второй важный для наркологии вывод состоит в том, что принцип заместительной терапии не порочен сам по себе. Он имеет право на существование, т. к. оправдан биологически. И дискуссия по этому вопросу должна вестись с критических, но не с негативистских позиций, и не по отношению к понятиям «заместитель» и «терапия», а только по отношению к природе предлагаемого заместителя ПАВ.

Таким образом, в основе влечения к ПАВ может лежать бессознательное стремление, с одной стороны, повторить подкрепляющий позитивные эмоции эффект ПАВ, а с другой — вернуться в нормальное метаболическое (гомеостатическое. онтогенетически запрограммированное) состояние, которое было смешено под влиянием употребления ПАВ, а затем повторно нарушено при его отмене (Ашмарин, Королева, 2004). Нельзя исключить, что, подобно тому, как в процессе онтогенеза организм приобретает и хранит полезную информацию об особенностях питания и передает ее по наследству из поколения в поколение, так и при употреблении ПАВ путем изменения экспрессии генов запоминается факт контакта с экзогенным субстратом. Здесь подключаются и ферменты, и иммунокомпетентные клетки-антитела. В экспериментальных и медико-генетических исследованиях приводятся многочисленные доказательства подобного механизма.

Известно, что животные сами способны контролировать и выбирать пищу с оптимальным содержанием не только строительных, но и энергетических компонентов (Скуга-ревский, Скугаревская, 2004). Но при этом физиологи установили, что саморегулирующееся поведение у здорового и у наркозависимого, как условнорефлекторный процесс, в свою очередь, имеет форму квантированных пачкообразных стимулов, изменяющихся под влиянием экологии (Анохин. 1948; Раевский, 2002). Именно биохимическая экология диктует избирательные объединения тех или иных структур организма в жизненно важных функциональных системах. Они называются осцилля торными депо-системами или метаболитными качелями (Тараненко, 2000).

Табл. 6.

Ведущие биохимические признаки наркоманического гомеостаза (профили энзимограмм крови) с учетом клинического патоморфоза и динамических фаз алкогольной болезни

Существуют аргументы в пользу аналогичного механизма, обеспечивающего способность подсознательно выбирать пищу, и у человека. Эта система эволюционно закреплена в онтогенезе млекопитающих, и, хотя выбор еды человеком всегда осуществляется в зависимости от условий жизни и от возраста, при этом используется резерв биологической памяти (Андяржанова, Ойя, Сарансаари, Раевский, 2004).

Таким образом, теоретически вероятно, что у наркологических больных энзимотерапия может использоваться для восстановления экзо-эндоэкологических взаимоотношений, нарушенных в результате стресса систематической интоксикации организма и в ситуациях стресса синдрома отмены. Рассматривая пути и характер нарушения экзо-эндоэкологического равновесия у зависимых от ПАВ, отметим следующие биохимические метаболические перестройки и поломки, служащие основанием для энзимной и метаболитной коррекции:

1. оксидативный стресс (вызван смещением редокс-баланса при НАД(Ф)-зависимом окислении ПАВ;
2. гипоксия, вызванная конкуренцией за кислород;
3. минеральный дисбаланс;
4. дефицит витаминов группы В;
5. накопление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ);
6. сдвиг соотношения лактат/пируват;
7. сдвиг соотношения р-оксимасляная кислота/лейцин;
8. дисгармоничное соотношение АДГ/АльДГ;
9. гистаминемия (абсолютная или относительная);
10. дислипидемия;
11. кетоацидоз;
12. гипер- или гипогликемия;
13. гиперурикемия;
14. снижение уровня эндогенного этанола (ЭЭ);
15. снижение уровня эндогенного ацетальдегида (ЭАЦА);
16. истощение депо катехоламинов (наряду со снижением их в циркулирующем русле).

Основанием для метаболитной терапии (аргументом важности поддержания гомео-стаза) могут быть также встречающиеся в клинической практике устойчивая резистентность к традиционным методам лечения и острые психозы как осложнения неадекватно примененной инфузионной терапии. Причина таких осложнений — назначение различных нейролептиков и их бессвязных сочетаний (например, назначение трициклических антидепрессантов и других холинолитиков). Для выведения из этих состояний используются: массивное введение ноотропов, витаминотерапия, форсированный диурез, дезинтоксикация плазмаферезом.

Все вышеперечисленные биохимические следствия острых или хронических эффектов ПАВ в организме имеют диагностическое и прогностическое значение, а также представляют собой элементы некоего нового гомеостаза (наркоманического гомеостаза), питающего (поддерживающего) патологическую доминанту — влечение к ПАВ.

Исходя из нейрометаболической концепции механизма формирования зависимости от ПАВ, изложенной в работах зарубежных и отечественных авторов, ПАВ нарушают все процессы генерации и передачи на расстояние тормозящих и возбуждающих импульсов на уровне синаптических образований нервной системы. Восстановление нарушенного баланса нейроактивных субстратов — один из альтернативных путей терапевтического вмешательства.

Главная цель при этом — восстановить равновесие и перевести организм на соответствующий уровень адаптации, чтобы не допустить срыва ремиссии или развития коморбидной патологии. Но нельзя забывать, что медикаментозная терапия может дополнительно менять гомеостаз. Поэтому важно максимально щадящими для организма средствами восстановить нарушенное ПАВ равновесие в экосистеме и предотвратить развитие психоза и других осложнений в результате эндотоксикоза.

Вероятно, можно попытаться «гасить» диспропорциональные и дефицитарные состояния самими субстратами или их предшественниками, или ферментами, способными отрегулировать процессы эндогенного синтеза и утилизации и скорректировать баланс.