Лечение синдрома отмены опиоидов

Лечение синдрома отмены подразумевает полное устранение толерантности к опиоидам и физической зависимости от них. Совокупность лечебных процедур, направленных на преодоление физической зависимости от наркотика, вне зависимости от применяемых методов, именуется также опиоидной детоксикацией (в англоязычной литературе — opioid detoxification).

Отмена наркотика в зависимости от выбранного метода лечения может быть литической или критической. Литическая отмена используется в рамках стратегии кратковременной заместительной терапии и предполагает постепенное снижение толерантности к наркотику путем дробной отмены опиоидов. Критическая отмена подразумевает одновременное и полное прекращение употребления наркотика и купирование развивающейся при этом абстинентной симптоматики. На данном способе отмены основаны терапия альфа-2-адреномиметиками, психофармакологические методы лечения, ускоренная детоксикация и биологические подходы к терапии.

К основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиоидов относятся характерные боли, вегетативные нарушения и расстройства сна.

Необходимо принимать во внимание, что важную роль в формировании клинических проявлений абстинентных и постабстинентных состояний у больных играет психопатологическая симптоматика, что нередко игнорируется в зарубежных моделях лечения опиоидной зависимости. Наличие психопатологических феноменов в структуре клинических синдромов наркомании требует не только проведения симптоматической терапии, направленной на купирование депривационных состояний, но и активного применения психотропных средств. Их мишени — аддиктивные (влечение к наркотику и обусловленное им поведение больных) и метааддиктивные психические нарушения.

В практике лечения опиоидной зависимости необходимо учитывать аггравационные тенденции в поведении, характерные для многих пациентов. Больным опийной наркоманией свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния, что объясняется следующими основными причинами.

• Практически все пациенты с опиоидной зависимостью испытывают стойкие и малокорригируемые опасения ухудшения психофизического состояния, связанного с отменой наркотика (фобия отмены). Стремление к получению завышенных, клинически неоправданных доз лекарственных препаратов в период госпитального лечения нередко объясняется желанием гарантированно избежать абстинентного дискомфорта.
• Типичным «неизбежным злом» наркологической клиники стал феномен взаимной психической индукции пациентов, обменивающихся впечатлениями о собственном состоянии и об эффективности проводимых лечебных процедур.
• Больные наркоманией могут преувеличивать тяжесть собственного состояния и настойчиво просить о назначении дополнительных лекарственных препаратов, исходя из простого расчета на их эйфоризирующее действие. В этих случаях аггравационное поведение больных непосредственно обусловлено патологическим влечением к ПАВ.

Иногда врачу бывает сложно не пойти на поводу у пациентов, высказывающих настойчивые многократные просьбы о назначении им дополнительных лекарственных средств в связи с плохим самочувствием.

Острый период отвыкания от наркотика обычно характеризуется волнообразным течением со сменой фаз удовлетворительного и плохого самочувствия больных. Количество фаз ухудшения и улучшения самочувствия в основном определяется фармакокинетическими особенностями опиоидов; их значительно больше при отвыкании от метадона, чем при отмене наркотика у лиц с зависимостью от героина или препаратов опия.

Достоверными признаками эффективности терапии служат исчезновение мидриаза, уменьшение влажности кожных покровов, прекращение слезотечения и ринореи, нормализация кишечной моторики и гемодинамических показателей — АД и ЧСС.

Критерием практического завершения детоксикации является значительное уменьшение выраженности (вплоть до полного исчезновения) реабстинентных реакций на повторное назначение антагонистов опиоидных рецепторов — налоксона и налтрексона.

Необходимо принимать во внимание, что выраженная вегетативно-апгическая реакция на первичный прием налтрексона может отмечаться и при отсутствии видимых реабстинентных реакций на налоксон. Это объясняется тем, что степень связывания налоксона с опиоидными рецепторами и, следовательно, его антагонистические эффекты выражены значительно слабее, чем у налтрексона. По этой причине отсутствие реабстинентной реакции на налоксон может создавать ложное впечатление полного купирования синдрома отмены.

Преждевременное (происходящее на этапе неполного купирования синдрома отмены) назначение налтрексона способно привести к развитию тяжелых и опасных для жизни осложнений. Этот риск особенно высок у лиц с повышенной лабильностью нейрофизиологических процессов, которая, как показывают наши наблюдения, наиболее характерна для выходцев из некоторых регионов Кавказа, особенно для тех из них, у кого многолетнее злоупотребление ПАВ сопровождается выраженным соматоневрологическим отягощением.

Тяжелые реабстинентные реакции в первую очередь проявляются учащением дыхания (тахипноэ). Если частота дыхательных движений достигает 30-40 в минуту, у больных возникает острая дыхательная недостаточность. При отсутствии адекватных мер интенсивной терапии у больных с тахипноэ развиваются прогрессивная артериальная гипоксемия, гиперкапния и декомпенсированный респираторный алкалоз с возникновением сопора или (при дальнейшем утяжелении состояния) комы и высоким риском летального исхода.

Респираторные проявления тяжелых реабстинентных реакций сопровождаются признаками выраженной вегетативной дисфункции. В меньшей степени у больных изменяются гемодинамические показатели. Все вышесказанное позволяет утверждать, что лечение активной фазы опийной наркомании должно обязательно проводиться в специально оборудованных клиниках с наличием «реанимационной готовности».

Риск развития описанных реакций повышенной чувствительности к налтрексону снижается при предварительном многократном парентеральном введении налоксона в возрастающих дозах.

В практике лечения опийной наркомании важно учитывать, что успешная редукция собственно абстинентных симптомов — вегетативно-алгических нарушений — далеко не всегда означает уменьшение выраженности психопатологических проявлений наркотической зависимости. Напротив, смягчение физических проявлений синдрома отмены у многих больных сопровождается утяжелением психопатологической симптоматики непсихотических регистров: усилением тревожно-фобических и ипохондрических переживаний, аффективных расстройств, а в ряде случаев — возникновением крайне интенсивного влечения к наркотику. Отмеченная особенность динамики состояния больных требует использования адекватных лечебных мероприятий в период завершения купирования синдрома отмены опиоидов и перехода к коррекции постабстинентных расстройств.

Продолжительность острых абстинентных состояний в известной мере определяется избранной тактикой их лечения. Применение средств заместительной терапии — агонистов опиоидных рецепторов — всегда приводит к удлинению острого периода отмены, а введение в лечебные схемы опиоидных антагонистов, особенно на ранних этапах терапии, во всех случаях способствует уменьшению продолжительности этого периода. Иными словами, степень смягчения абстинентного состояния путем прямого воздействия на опиоидные рецепторы пропорциональна продолжительности его купирования.

Отмеченное универсальное для наркологической практики правило действует и в других примерах взаимоотношения между характером течения синдрома отмены и его продолжительностью. Отдельные осложнения терапии, например фармакогенные психозы и другие нейрофизиологические стрессы, способствуют при прочих равных условиях уменьшению периода острых абстинентных проявлений. Отмеченная закономерность намеренно используется в биологической терапии ОАС, о чем говорится ниже.

Многочисленные методики лечения синдрома отмены опиоидов могут быть сведены к следующим основным подходам: 1) лечение альфа-2-адреномиметиками (клонидином и его аналогами); 2) психофармакологические подходы; 3) ускоренная детоксикация; 4) кратковременная заместительная терапия; 5) биологическая терапия.

Выбор лечебной тактики определяется многими факторами. Не последнее место среди них занимают личные предпочтения врача. В клинической практике нередко используются комбинированные схемы лечения, основанные на сочетании двух или более подходов.

Лечение клонидином и его аналогами. Клонидин (клофелин) — это агонист центральных альфа-2-адренорецепторов и относится к категории гипотензивных лекарственных средств. Воздействием препарата на адренорецепторы нейронов, локализованных в области locus coeruleus, объясняется способность смягчать клинические проявления синдрома отмены опиоидов.

Аналогичные гипотензивные и антиабстинентные эффекты проявляют другие альфа-2-адреномиметики — лофексидин, метилдофа, гуанфацин и гуанабенз. Эти препараты не обнаруживают заметных преимуществ по отношению к клонидину (за исключением лофексидина, обладающего более избирательным действием на вегетативные расстройства и в меньшей степени влияющего на гемодинамику) и реже используются в наркологической практике.

Клонидин оказывает преимущественное влияние на вегетативные проявления ОАС и лишь в небольшой степени смягчает абстинентные боли, что существенно ограничивает его эффективность в лечении синдрома отмены опиоидов. Клонидин обладает собственным умеренным седативным влиянием и потенцирует седативные эффекты психотропных лекарственных средств, что ценно для наркологической практики.

К числу неблагоприятных свойств клонидина и его аналогов относится угнетающее действие на гемодинамику. Кроме того, альфа-2-адреномиметики усиливают гемодинамические эффекты нейролептиков и других лекарственных препаратов, что необходимо учитывать при определении тактики лечения больных наркоманией.

Следует отметить, что для больных героиновой наркоманией характерна относительная устойчивость к гипотензивному действию клонидина. За многие годы применения данного подхода к купированию ОАС мы практически не наблюдали опасного снижения АД или критического урежения пульса даже при сочетании клонидина с нейролептиками (Сиволап, Савченков, 2005). По нашему мнению, рефрактерность к гемодинамическому действию альфа-2-адреномиметиков служит частным проявлением особой реактивности лиц с опиоидной зависимостью. Тем не менее потенциальную способность клонидина вызывать сосудистый коллапс или брадикардию необходимо принимать во внимание и предельно осторожно сочетать препарат с другими лекарственными средствами, обладающими гипотензивными свойствами, особенно с производными фенотиазина — хлорпромазином (аминазином) и левомепромазином (тизер-цином).

При использовании клонидина и его налогов в лечении ОАС нужно иметь в виду, что подавляющее большинство больных опийной наркоманией поступает в клинику с признаками обезвоживания. Альфа-2-адреномиметики при явлениях обезвоживания значительно повышают риск опасного угнетения сердечной деятельности и снижения тонуса сосудов, поэтому назначению клонидина и его аналогов обязательно должно предшествовать повышение объема циркулирующей крови путем внутривенной капельной инфузии.

В связи с недостаточной эффективностью альфа-2-адреномиметиков в воздействии на синдром отмены опиоидов они обычно сочетаются с другими лекарственными средствами, в том числе с препаратами снотворно-седативной группы.

Психофармакологическая терапия. Активное применение психотропных средств в лечении опиоидной зависимости и других болезней аддиктивного круга — одна из особенностей отечественной наркологической школы и объясняется, по нашему мнению, двумя основными причинами. Во-первых, в нашей стране запрещено (за единичными исключениями в виде стандартов лечения буторфанолом и трамадолом) применение опиоидных агонистов в лечении наркомании, и широкое использование психотропных препаратов в известной мере компенсирует ограниченный выбор лечебных подходов. Во-вторых, влечение к ПАВ и другие аддиктивные феномены традиционно рассматриваются российскими клиницистами в качестве психопатологического образования, которое, подобно тому, как это происходит с симптомами неаддиктивных психических заболеваний, может быть устранено с помощью психотропных препаратов.

Наиболее часто для купирования синдрома отмены опиоидов используют комбинацию лекарственных препаратов снотворно-седативной группы (в первую очередь бензодиазепинов) и нейролептиков.

Препараты снотворно-седативной группы. Наиболее часто в лечении острых состояний у лиц с опиоидной зависимостью применяют производные бензодиазепина. Транквилизаторы и снотворные средства используются для лечения бессонницы, а также для снижения уровня тревоги и невротических ожиданий, обусловленных страхом перед абстинентным дискомфортом.

Наряду с препаратами снотворно-седативной группы пациентам с синдромом отмены опиоидов обычно назначают нейролептики.

У больных наркоманией быстро формируется устойчивость к снотворному действию препаратов бензодиазепинового ряда и снотворных средств иной химической принадлежности. Кроме того, препараты снотворно-седативной группы обладают определенной притягательностью для больных, нередко подвергаются ими немедицинскому употреблению, способны вызывать вторичную зависимость и поэтому должны постепенно выводиться из лечебных схем. Дробная отмена транквилизаторов и снотворных средств облегчается путем их постепенного замещения нейролептиками.

Нейролептики при острой отмене опиоидов назначаются с теми же целями, что и препараты снотворно-седативной группы: лечение бессонницы, устранение тревожно-фобических и ипохондрических переживаний. Главное преимущество нейролептиков перед снотворными препаратами и транквилизаторами в том, что они не приводят к зависимости. Нейролептики, как правило, вызывают стойкое негативное отношение больных наркоманией (особенно традиционные препараты, например галоперидол) и практически никогда не подвергаются немедицинскому употреблению.

При определении характера нейролептической терапии опиоидной зависимости необходимо принимать во внимание следующие важные положения: 1) нейролептики с выраженной холинолитической активностью в период максимальных проявлений ОАС способны провоцировать развитие острых делириев; 2) влечение к наркотику и обусловленные им неблагоприятные тенденции в поведении больных наркоманией обладают устойчивостью к действию нейролептиков (а также других лекарственных средств); 3) увеличение дозы нейролептиков с целью преодоления фармакорезистентности обычно не приводит к достижению желаемой цели, а риск осложнений терапии при этом существенно возрастает.

К числу нейролептиков, способных вызвать делириозное помрачение сознания, относятся те же препараты с антихолинергической активностью, что провоцируют развитие алкогольной белой горячки — хлорпромазин (аминазин), левомепромазин (тизерцин) и клозапин (азалептин).

Необходимо оговориться, что в основе острых психозов у больных опийной наркоманией лежит взаимодействие двух факторов абстинентного и фармакогенного (лекарственного). Изолированное действие фармакогенного фактора недостаточно для развития психоза, и поэтому по миновании острых проявлений синдрома отмены опиоидов назначение любых нейролептиков не приводит к помрачению сознания.

Нужно подчеркнуть, что наращивание дозы нейролептиков с целью преодоления фармакорезистентности и подавления влечения к наркотику нередко приводит к результатам, противоположным ожидаемым.

В наркологической практике нередко отмечаются случаи, когда у пациента, поступающего в клинику для лечения наркомании и декларирующего стремление к выздоровлению, в ходе лечения изменяются мотивационные установки. В связи с возникновением (или резким усилением) влечения к наркотику больной под теми или иными предлогами заявляет о необходимости прервать лечение и срочно оставить клинику. Поскольку влияние аддиктивных мотиваций на поведение больных в подобных случаях не вызывает сомнений, для подавления влечения к наркотику и успокоения пациентов назначаются нейролептики. Отсутствие требуемых клинических эффектов обычно побуждает врача к повторному назначению нейролептиков в возрастающих дозах, но и это не приводит к желаемым результатам. Более того, нарастающая нейролепсия сопровождается прогрессирующим угнетением сознания и нарастанием когнитивной дисфункции, в том числе ассоциативными нарушениями (Надеждин и др., 1999). В связи с этими нарушениями, а также психической ригидностью (как облигатной характеристикой многих больных наркоманией и неспецифическим психопатологическим проявлением нейролепсии) продуктивный диалог с пациентом становится невозможным. При этом влечение к наркотику остается не менее интенсивным и даже усиливается из-за фармакогенно обусловленной утраты критического контроля.

Невозможность выписки больного из клиники в состоянии фармакогенного угнетения сознания (даже в сопровождении родственников), отсутствие видимого позитивного влияния нейролептиков на психическое состояние и опасность осложнений терапии при дальнейшем увеличении дозы препаратов создает своего рода «терапевтический ту пик».

Выход из подобного «терапевтического тупика» возможен только при использовании средств для наркоза, которые могут быть применены лишь врачом, подготовленным в области анестезиологии и реаниматологии, при наличии реанимационного оснащения клиники.

Несмотря на отмеченные неблагоприятные свойства нейролептиков, мы считаем их незаменимым и безальтернативным средством лечения отдельных проявлений опиоидной зависимости, в первую очередь нарушений сна (Сиволап, 2004).

Так как расстройства сна при опиоидной зависимости характеризуются затяжным течением и сохраняются значительно дольше абстинентных симптомов, их коррекция без использования нейролептиков практически невозможна (тогда как применение транквилизаторов и снотворных средств в постабстинентном периоде наркомании по изложенным выше причинам крайне нежелательно).

Оптимальным препаратом для коррекции сна при опийной наркомании (но не в период максимальных проявлений синдрома отмены) является клозапин (азалептин). В сравнительно небольших дозах (25-100 мг) клозапин значительно улучшает сон у многих пациентов с опиоидной зависимостью.

Негативным следствием снотворной активности клозапина стала его притягательность для больных наркоманией и высокая частота немедицинского потребления. Клозапин— единственный нейролептик, постоянно перераспределяемый в сферу незаконного оборота ПАВ, тогда как другие препараты этого класса вызывают у больных наркоманией негативное или, в лучшем случае, индифферентное отношение.

Антидепрессанты. Многие авторитетные исследователи (Альтшулер и др.. 1998; Надеждин, 2000; Иванец, 2001; Рохлина, 2001) считают необходимым включение антидепрессантов в схемы купирования синдрома отмены опиоидов, справедливо указывая на потенциальную способность этих препаратов оказывать благоприятное воздействие на аффективное состояние больных и подавлять влечение к наркотикам. Несмотря на взвешенную и заслуживающую уважения аргументацию наших коллег, целесообразность назначения антидепрессантов в период максимальных проявлений синдрома отмены опиоидов представляется небесспорной по следующим причинам:

1. Благодаря неспецифическому психостимулирующему действию антидепрессанты способны повышать раздражительность у больных наркоманией, ухудшать и без того расстроенный сон и, что наименее желательно, усиливать или провоцировать влечение к наркотику.
2. В связи с наличием периода диссоциации в фармакологическом действии антидепрессантов в первую очередь проявляются их стимулирующие эффекты, а тимоаналептическое (собственно антидепрессивное) влияние может отмечаться лишь через 7 15 дней после назначения препаратов, когда многие больные наркоманией, в соответствии с особенностями их мотивации к лечению, уже успевают оставить клинику.

Мы полагаем, что назначение антидепрессантов в первые дни лечения с превентивной целью показано лишь в отношении сравнительно немногочисленной группы больных с указаниями в анамнезе на истинные аффективные расстройства, в том числе на депрессивные расстройства, развивающиеся в структуре абстинентных состояний.

Противосудорожные средства обладают умеренным воздействием на острые проявления отмены опиоидов и поэтому не находят активного применения в лечении опиоидной зависимости. Благодаря умеренному нормотимическому действию и способности потенцировать седативные эффекты других психотропных средств карбамазепин (финлепсин) и другие антиконвульсанты в первые дни терапии улучшают психическое состояние больных наркоманией. В последующие дни эти препараты обычно отменяют в связи с уменьшением их нормотимического действия и развитием чрезмерной и негативно воспринимаемой многими пациентами седации.

Слабое воздействие антиконвульсантов на синдром отмены опиоидов, в отличие от синдрома отмены алкоголя, в лечении которого препараты обладают выраженной клинической эффективностью, иллюстрирует один из примеров своеобразия лекарственных реакций у больных опийной наркоманией и указывает на принципиальные патогенетические различия между опиоидной зависимостью и алкоголизмом.

Средства для неингаляционного (внутривенного) наркоза применяются в отношении некоторых больных опийной наркоманией при наличии реанимационного оснащения клиники по назначению анестезиолога-реаниматолога. Подобная тактика целесообразна лишь в немногочисленных случаях и только в период острой отмены опиоидов. В постабстинентном периоде наркомании эти препараты не используются.

Показаниями к применению средств для неингаляционного наркоза служат тяжелые и резистентные к действию психотропных средств психопатологические состояния следующих типов: 1) выраженное влечение к наркотику, сопровождающееся психомоторным возбуждением; 2) крайние формы тревожно-ипохондрических нарушений, сопровождающиеся крайне низкой субъективной оценкой собственного психофизического состояния; 3) стойкая бессонница.

В купировании отдельных психопатологических проявлений ОАС могут использоваться такие средства для наркоза, как тиопентал-натрий, гексенал, метогекситал (бриетал), мидазолам (дормикум). Иногда с этой же целью применяется пропофол (диприван).

Ноотропные и нейрометаболические средства. Лекарственные препараты, оказывающие положительное влияние на метаболизм нервной ткани, широко используются в лечении алкоголизма и алкогольного поражения нервной системы. В связи с тем, что опиоидная зависимость, в отличие от алкоголизма и некоторых других видов наркомании (например, кокаинизма и злоупотребления психостимуляторами амфетаминового ряда), не сопровождается развитием заметных психоорганических нарушений, показаний к назначению ноотропных и нейрометаболических средств при лечении наркомании практически не возникает.

Ноотропные и нейрометаболические препараты в ряде случаев могут применяться в постабстинентном периоде опиоидной зависимости, характеризующемся разнообразными проявлениями синдрома ангедонии (Крупицкий и др., 2001). В целом эффективность этих лекарственных средств при опийной (героиновой) наркомании невелика.

Ускоренная детоксикация. Принципиальная особенность ускоренных подходов к опиоидной детоксикации — назначение больным наркоманией опиоидных антагонистов — налоксона и налтрексона — на самых ранних этапах лечения с целью вытеснения опиоидов, вызывавших зависимость, из связи с опиоидными рецепторами.

Ускоренные подходы к лечению ОАС включают два основных метода — быструю (рапидную) и сверхбыструю (ультрарапидную) детоксикацию.

Быстрая опиоидная детоксикация (rapid opioid detoxification) представляет собой метод лечения опиоидной зависимости, при котором больным назначается клонидин с целью уменьшения абстинентных проявлений и одновременно — малые дозы налтрексона для вытеснения наркотика из связи с рецепторами. Дозы клонидина в процессе лечения постепенно понижаются, а дозы налтрексона, напротив, повышаются (O'Connor, 1997;Боханидр.,2005).

Быстрая детоксикация имеет разные модификации, предполагающие применение различных доз клонидина и налтрексона, назначение налоксона, а также средств симптоматической (в том числе психофармакологической) терапии.

Ранняя адаптация опиоидных рецепторов к антагонистам существенно сокращает период устранения физического компонента опиоидной зависимости и способствует раннему началу противорецидивнои терапии налтрексоном, что существенно снижает риск возобновления употребления наркотиков в постабстинентный период.

Сверхбыстрая опиоидная детоксикация (ultrarapid opioid detoxification) основана на назначении налтрексона сразу в высокой дозе. Для предотвращения смертельно опасных тяжелых абстинентных реакций, преципитируемых высокой дозой налтрексона на фоне толерантности к опиоидам- агонистам, больным назначаются клонидин и средства для наркоза. Кроме того, используются средства симптоматической терапии (антидоты, препараты сердечно-сосудистого действия, лекарственные средства, подавляющие секрецию желез желудочно-кишечного тракта).

Ускоренная опиоидная детоксикация значительно — до 1-2 дней или даже нескольких часов — сокращает продолжительность синдрома отмены наркотика. Ультрарапидная детоксикация имеет серьезные недостатки. Сама целесообразность применения в клинической практике этого метода, рассматриваемого рядом специалистов как «потенциально опасного», подвергается сомнению. С проведением сверхбыстрой детоксикации связывают несколько смертей больных героиновой наркоманией в одной из клиник американского штата Нью-Джерси (Zielbauer, 1999; цит. по: Brust, 2004). Н. D. Kleber (2003) определяет данный подход как «единственную процедуру лечения наркомании, связанную с большим числом смертельных исходов».

Сверхбыстрая опиоидная детоксикация избирательно влияет на вегетативно-алгические проявления ОАС и практически не оказывает влияния на психопатологическую картину опиоидной зависимости. Психическое состояние больных наркоманией тотчас после завершения детоксикационных процедур характеризуется очень высоким уровнем тревоги, тягостными ипохондрическими переживаниями, бессонницей, выраженным влечением к наркотику и субъективным ощущением общей «недолеченности» (Сиволап и др., 1999).

Отмеченная диссоциация с преимущественным воздействием метода на собственно абстинентную симптоматику и практическим отсутствием влияния на психические процессы служит главной причиной высокой частоты ранних рецидивов при изолированном использовании ультрарапидных методик. В связи с ограниченным спектром терапевтических возможностей ультрарапидных техник за процедурой детоксикации обязательно должна следовать активная психофармакотерапия, которую желательно проводить в стационарных условиях.

Кратковременная заместительная терапия. Единственный метод лечения синдрома отмены опиоидов — кратковременное замещение наркотика, вызвавшего зависимость, официнальными опиоидами.

Кратковременная заместительная терапия проводится с использованием следующих принципов: 1) опиоиды-заместители должны иметь менее выраженные наркогенные свойства, чем опиоиды, вызвавшие зависимость; 2) предпочтителен выбор препаратов с продолжительным действием; 3) опиоиды-заместители назначаются в режиме дробной отмены.

В рамках кратковременной заместительной терапии возможно использование препаратов трех групп: 1) полные агонисты опиоидных рецепторов (метадон); 2) парциальные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин); 3) агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (пентазоцин).

Безусловное достоинство кратковременной заместительной терапии опиоидной зависимости — ее максимально щадящий характер, позволяющий использовать метод в отношении соматически ослабленных больных, пожилых пациентов с большой продолжительностью наркомании и беременных (Winger et al., 1992). Мягкий режим отвыкания от наркотиков способствует достаточно высокому уровню удержания больных в лечебных программах (O'Connor, Fiellin, 2000).

Главный (и, пожалуй, единственный) недостаток данного подхода — существенное увеличение общей продолжительности отвыкания от опиоидов.

В России применение официнальных опиоидов (наркотических анальгетиков) в лечении наркомании запрещено законом. К числу единичных исключений относится предусмотренная официальными лечебными стандартами возможность применения в лечебных схемах трамадола (трамала) и буторфанола (стадола), обладающих, по нашему мнению, невысокой терапевтической ценностью.

Биологическая терапия. Биологические подходы к лечению синдрома отмены опиоидов основаны на особом, опосредованном воздействии на мозг больных наркоманией. Довольно широкое применение биологических подходов к лечению ОАС в России (тогда как в западных странах они уже практически не используются) объясняется, но нашему мнению, теми же причинами, что и использование психофармакологического лечения, а именно — отсутствием законодательной базы для заместительной терапии опиоидной зависимости.

Наиболее распространенный биологический метод купирования синдрома отмены опиоидов — это лечение атропином (Кочмала, Пинаев, 1973; Гофман и др., 1986). Атропин (обычно в виде 0,1% раствора атропина сульфата) вводится дробно в различных дозах, исходя из модификации метода. В зависимости от дозы и индивидуальной реакции у больных под действием атропина развивается оглушение или делирий. Купирование возникающих под действием атропина состояний обычно достигается с помощью антихолинэстеразных средств. Для подавления создавшегося в структуре психоза психомоторного возбуждения нередко используются нейролептики.

В ряде случаев атропинокоматозная терапия опийной наркомании сменяется инсулинокоматозным лечением (Гофман и др., 1986; Авруцкий, Недува, 1988).

В различные периоды XX в. в лечении опийной наркомании применялась также электросудорожная терапия (Рохлина, 1999; O'Brien etal., 1999). По мере купирования (в том числе и самопроизвольного) атропинового психоза у больных зачастую значительно ослабевает или даже полностью исчезает абстинентная симптоматика.

Постпсихотический период в ряде случаев характеризуется вялостью и анергией, что можно рассматривать как определенное благо для больных, т. к. подобные аффективные состояния характеризуются отсутствием или слабой выраженностью влечения к наркотику.

А. Г. Гофман и Е. С. Лошаков (1985) разработали методику купирования синдрома отмены опиоидов, основанную на преднамеренной провокации делирия с помощью внутривенного введения амитриптилина. Амитриптилин, введенный пациентам с ОАС, проявляет антихолинергические (атропиноподобные) свойства, что способствует развитию психоза. Лекарственный психоз купируется нейролептиками или антихолинэстеразными средствами. Как и при атропинкоматозной терапии, постпсихотический период характеризуется вялостью, анергией, ослаблением или даже отсутствием влечения к наркотику. В методологическом отношении, таким образом, данный подход является своею рода аналогом атропинокоматозной терапии со свойственными ему преимуществами в виде существенного сокращения продолжительности ОАС и сглаженного течения постабстинентных расстройств.

Наряду с перечисленными биологическими подходами есть методы термического воздействия на абстинентную симптоматику, причем это воздействие может иметь полярный характер: охлаждение (криотерапия) или, напротив, нагревание мозга и организма больного в целом. Сторонники термических методов основываются на представлении о глубокой перестройке деятельности мозга в условиях экстремальных температур, что позволяет больному преодолеть наркотическую зависимость.

Одно из немногих, если не единственное, достоинство биологической терапии — существенное сокращение продолжительности синдрома отмены. Кроме того, биологические подходы предусматривают сравнительно небольшие лекарственные нагрузки или даже полное их отсутствие.

Главный недостаток большинства методик биологической терапии ОАС — их грубое вмешательство в церебральный и экстрацеребральный гомеостаз с плохо изученными и малопредсказуемыми последствиями. Отсутствие достаточного количества научных исследований, подтверждающих безопасность биологической терапии, позволяет считать ее резервным способом лечения наркомании, граничащим с областью экспериментальной медицины.

Наличие в арсенале современной клинической медицины широкого спектра лекарственных препаратов и лечебных подходов позволяет рассматривать биологическую терапию абстинентных состояний не столько в качестве альтернативного метода лечения наркомании, сколько в качестве фрагмента истории наркологии.

Превентивная терапия налтрексоном. Антагонистические свойства налтрексона, его способность блокировать наркотические эффекты героина и других опиоидов-агонистов за счет конкурентного связывания с опиоидными рецепторами позволяют использовать данный препарат с целью предупреждения рецидивов опийной (героиновой) наркомании.

Налтрексон назначается в суточной дозе 50 мг. В тех случаях, когда ежедневный прием препарата по тем или иным причинам невозможен, его разовая доза может удваиваться. Важно, чтобы недельная дозировка налтрексона составляла 350 мг. Употребление героина или других опиоидов на фоне действия налтрексона не сопровождается появлением желанных для потребителей ПАВ наркотических эффектов. Таким образом, благодаря блокирующему действию налтрексона прием наркотика не сопровождается подкрепляющим эффектом (reinforcing effect), создающим основу для формирования (или поддержания) наркотической зависимости.

Е. М. Крупицкий и соавт. (2001) привели случай предотвращения смерти больного наркоманией, узнавшего о собственной ВИЧ-инфицированиости и совершившего попытку самоубийства путем преднамеренной передозировки героина на фоне систематического приема налтрексона. Угнетения внешнего дыхания и других витальных функций у пациента не произошло благодаря блокирующему действию налтрексона на опиоидные рецепторы.

Иногда прием очередной дозы налтрексона, происходящий после употребления наркотика, вызывает тягостное состояние, идентичное ощущениям синдрома отмены опиоидов с характерной вегетативно-алгической симптоматикой. В ряде случаев реакции взаимодействия налтрексона и героина характеризуются крайне тяжелыми проявлениями, имитируя значительно более гипертрофированное, чем когда-либо прежде в жизни больных, состояние острой отмены наркотика, Опасаясь еще большего усугубления состояния, пациенты категорически отказываются от приема очередной порции препарата и признаются близким в происшедшем эксцессе.

Таким образом, попытки возвращения к употреблению наркотиков в процессе достоверного приема налтрексона в большинстве случаев так или иначе становятся известными окружению больных. Контролируемый прием налтрексона выполняет, помимо превентивного действия, еще и сигнальную функцию, часто позволяя правильно инструктированным родственникам больных вовремя распознать угрозу развития рецидива и принять меры, препятствующие этому.

Результативность терапии налтрексоном колеблется в широких пределах и имеет более высокие величины у пациентов с высокой мотивацией к излечению. Если оценивать эффективность данного подхода по отношению ко всем пациентам, которым назначался налтрексон, приходится признать, что она невелика. Это объясняется низкой субъективной притягательностью препарата для больных наркоманией и частыми отказами от его приема.

Один из способов повышения эффективности превентивной терапии налтрексоном — контролируемый характер приема препарата. Контроль терапии обычно осуществляется родственниками больных, реже — медицинскими работниками в процессе амбулаторного наблюдения. Подконтрольность систематического приема налтрексона должна оговариваться с пациентами на ранних этапах терапии, при их поступлении в клинику в активной фазе болезни.

Задача подконтрольного приема налтрексона, по нашему мнению, легче выполняется в России и некоторых других постсоветских государствах, чем в странах Западной Европы и в США. Это объясняется относительно более молодым, чем в западных странах, средним возрастом больных опийной наркоманией и возможностью более деятельного участия родителей пациентов в процессе их лечения и реабилитации.

Следует принимать во внимание, что даже при контролируемом характере терапии многие больные путем различных ухищрений могут имитировать прием налтрексона.

Немало пациентов, несмотря на информированность о неблагоприятном характере взаимодействия налтрексона и опиоидов, в ходе лечения совершают попытки возобновить употребление наркотика. Нередко случается так, что, убедившись в отсутствии ожидаемых от наркотика эффектов, пациенты пытаются отказаться от дальнейшего приема препарата, чаще всего мотивируя отказ устойчивостью собственного выздоровления и отсутствием необходимости продолжения терапии (достаточно дорогостоящей в российских условиях). К числу других характерных надуманных поводов для отказа от лечения относится якобы плохая переносимость налтрексона, неприятный вкус, тошнота после его приема.

Следует отметить, что в ряде случаев у больных опийной наркоманией отмечается объективное снижение переносимости налтрексона, что проявляется 6 основными типами реакций: 1) цитолитическим синдромом с повышением сывороточной активности митохондриальных ферментов печени — аспартаттрансаминазы (ACT), аланинтрансаминазы (АЛТ), гамма- глутамилтранспептидазы (ГГТ); 2) снижением порога судорожной готовности; 3) гастроэнтерологическими симптомами (тошнотой, изжогой, болью в животе); 4) головной болью; 5) снижением настроения; 6) идиосинкразией к препарату.

За исключением идиосинкразии к налтрексону, встречающейся крайне редко и представляющей собой неразрешимую клиническую проблему, перечисленные лекарственные реакции обычно носят транзиторный характер, исчезают самопроизвольно либо при соответствующей коррекции терапии.

В практике лечения наркомании необходимо принимать во внимание, что любые, даже самые убедительные, мотивы для отказа от продолжения приема налтрексона в большинстве случаев указывают на намерение больных возобновить употребление наркотиков. Поэтому попытки уклонения от приема препарата должны вызывать настороженность как у медицинских работников, так и у родственников пациентов.

В связи с умеренными гепатотоксическими свойствами налтрексона и его способностью повышать судорожную готовность длительный прием препарата требует периодического биохимического контроля крови с определением сывороточных уровней ACT, АЛТ, ГГТ и билирубина, а также электроэнцефалографического контроля.

Невысокая общая результативность противорецидивной терапии налтрексоном представляет «поучительный пример того, насколько огромным может быть несоответствие между фармакологическими свойствами и клинической эффективностью» (Bigelow, Preston, 2000).