Лечение психических расстройств

Так как в основном терапия синдрома патологического влечения и резидуальных психических расстройств должна проводиться в амбулаторных условиях, целесообразно отказаться от применения традиционных нейролептиков-антипсихотиков, обладающих выраженными побочными действиями, и транквилизаторов.

Для купирования идеаторного компонента СПВ предлагаются нейролептики-седатики (тизерцин, хлорпротиксен), атипичный нейролептик лепонекс и производное тиоксантена флюанксол, по спектру антипсихотической активности близкий к атипичным нейролептикам, обладающий избирательным антипсихотическим действием и не требующий профилактического назначения корректоров. Применение аминазина нецелесообразно в связи с возможным усилением депрессии, усугублением проявлений органического поражения мозга и высоким риском т. н. «аминазиновой» желтухи, принимая во внимание частое поражение печени и токсическую энцефалопатию, сопровождающие зависимость от ЛР.

Следует отметить, что использование нейролептиков в терапии аффективного компонента СПВ оправдано, если он проявляется тревожным аффектом. В этих случаях рекомендуются нейролептики, обладающие антитревожной активностью (хлорпротиксен, тизерцин, сонапакс, терален), и антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, леривон). При тоскливом и тем более апатическом аффекте следует отказаться от нейролептиков и остановить свой выбор на антидепрессантах со стимулирующим и сбалансированным эффектом. К первым относится флуоксетин, ко вторым — анафранил, людиомил, коаксил.

Терапию поведенческого компонента СПВ желательно проводить традиционным «корректором поведения» неулептилом. В связи с его недоступностью для основной части больных из-за высокой цены возможно применение хлорпротиксена, сонапакса (особенно у детей).

На сенсорный компонент СПВ (галлюцинации, метаморфопсии, дереализация, сенестопатии) следует воздействовать нейролептиками, обладающими антипсихотическим эффектом. Это уже предлагавшиеся нами лепонекс, флюанксол и терален (при сенестопатиях).

Для коррекции соматовегетативных расстройств, наблюдающихся в структуре СПВ, следует назначать вегетостабилизаторы с учетом исходного вегетативного тонуса. В случаях повышения тонуса симпатического отдела ВНС можно назначить альфа-, бета-адреноблокаторы (пирроксан, анаприлин), при преобладании парасимпатической активации — холинолитики (платифиллина гидротартрат). Если соматовегетативные расстройства как проявление обострения влечения носят кратковременный, транзиторный характер и нерезко выражены, представляется нецелесообразным длительный прием указанных препаратов в рамках терапии СПВ. Регулярное лечение показано лишь в случае вегетативных расстройств, носящих постоянный характер. Вегетостабилизирующий эффект дают и антидепрессанты, в частности тетрациклический антидепрессант леривон, обладающий альфа-адреноблокирующим действием.

Доказано, что непосредственным эффектом подавления патологического влечения и противорецидивным действием обладают антиконвульсанты (финлепсин). Предпосылкой к этому служат данные о пароксизмальном характере симптоматики СПВ. Указанные препараты можно назначать длительно, не боясь побочных явлений. Поскольку признаки пароксизмальности свойственны всем компонентам СПВ, применение анти-конвульсантов целесообразно при любых проявлениях последнего.

Подбор психофармакологических средств для воздействия на патологическое влечение к ЛР необходимо осуществлять с учетом интенсивности проявлений тех или иных компонентов СПВ и их сочетания. Не рекомендуется одновременное назначение более двух психотропных препаратов.

Как было отмечено выше, изначально причиной девиантных поступков и серьезных правонарушений у детей и подростков становится патологическое влечение к Л Р. В дальнейшем отклоняющиеся формы поведения могут существовать самостоятельно, вне связи с ситуациями добычи и потребления ингалянтов. И все же те или иные проявления патологического влечения (прежде всего поведенческий и аффективный компоненты) отражают эмоционально-волевые нарушения, рассматриваемые в рамках резидуальных психических расстройств. Поэтому, переходя к их терапии, следует отметить, что здесь приемлемо назначение тех же препаратов, что и для купирования СПВ, с той разницей, что необходимо учитывать состояние когнитивных функций и, соответственно, степень токсического поражения головного мозга. Так, например, изолированное расстройство личности и поведения допускает применение нейролептиков более сильного седативного действия (неулептил, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс). Назначение именно этих препаратов предполагают и преобладающие типы личностных расстройств у больных этой группы — неустойчивый и эксплозивный. Тем пациентам, у кого имеют место стойкие когнитивные нарушения, перечисленные нейролептики противопоказаны из-за опасности усугубления органического поражения мозга. Однако из-за имеющихся здесь поведенческих и личностных расстройств эксплозивного типа все же целесообразно назначение неулептила в минимальных дозах, сонапакса, а для больных с апатическим типом личностных и поведенческих расстройств — эглонила. В последнем случае возможно использование антидепрессантов со сбалансированным или стимулирующим эффектом: флуоксетина, пиразидола. Последний в определенной мере обладает ноотропной активностью и улучшает когнитивные функции. При деменции же следует ограничиться нейролептиком мягкого действия сонапаксом и антидепрессантом пиразидолом.

При любом варианте резидуальных психических расстройств необходимо назначать ноотропные препараты, улучшающие энергетические процессы мозга, повышающие его устойчивость к гипоксии. Наиболее важное их свойство — активация интеллектуальных и мнестических функций. С целью предупреждения повреждения клеток печени и с учетом имеющих место гепатоцеребральных взаимосвязей у больных с зависимостью от психоактивных веществ следует назначать гепатопротекторы препараты, стабилизирующие мембраны гепатоцитов (карсил, силибор, катерген, эссенциале). Кроме того, показаны средства, регулирующие метаболические процессы: витамины, аминокислоты. Из последних нужно отметить выступающие в качестве нейромедиаторов (глутами-новая кислота, гамма-аминомасляная кислота, глицин). Имеются данные о положительном влиянии церебролизина на когнитивные функции, кроме того, он обладает антиастеническими и антидепрессивными свойствами.

Терапевтическая тактика при зависимости от летучих растворителей у детей и подростков должна строиться с учетом клинико-динамических особенностей синдрома патологического влечения и резидуальных психических расстройств. Исходя из высокого риска формирования токсической энцефалопатии или ее наличия, лучше отдавать предпочтение нейролептикам- седатикам (неулептил, хлорпротиксен), атипичного (лепонекс, флюанксол) и мягкого (сонапакс, терален) действия, обладающим невыраженными побочными эффектами. На всех этапах развития резидуальных психических расстройств для профилактики и коррекции интеллектуально-мнестических нарушений должны назначаться ноотропные препараты.

По общему признанию, применение психотерапевтических методов у детей и подростков с зависимостью от ЛР недостаточно эффективно. Сложность реализации у них индивидуальной рациональной и групповой психотерапии связана с несформированностью образа собственного «Я», низкой субъективной ценностью своего здоровья в среде асоциальных детей и подростков, уступающей жажде развлечений и удовольствий. При таких условиях любые психотерапевтические методы могут оказаться эффективными только при условии добровольности и желательности лечения.

Особенности когнитивной сферы детей и подростков с зависимостью от ЛР определяют выбор психотерапевтического метода. Тесная взаимосвязь проявлений СПВ и резидуальных психических расстройств в клинике заболевания делает нецелесообразной дифференциацию психотерапевтических методик по направленности воздействия на синдромы зависимости от ЛР. Поэтому остановимся на тех из них, которые оказывают сочетанное влияние на все звенья патологического процесса, обеспечивая наилучший терапевтический эффект. Для больных с зависимостью от Л Р целесообразно отдать предпочтение бихевиориальному и гуманистическому направлениям, недирективным методам гипнотерапии (6-шаговый рефрейминг), рациональной, а также семейной психотерапии.

Основная задача поведенческой терапии — обучение пациента новым, адаптивным способам поведения путем поддержки и одобрения его положительных форм и неодобрения отрицательных.

Гуманистическое направление рассматривает в качестве базисной потребности личности необходимость самоактуализации, которую отдельные авторы рассматривают в качестве одного из мотивов приобщения к употреблению ЛР. Первостепенная задача психотерапии в этом случае заключается в становлении адекватного целостного образа «Я» и раскрытие возможностей для самоактуализации личности.

Следует учитывать, что зачастую дети и подростки с зависимостью от ЛР не понимают вреда, наносимого организму приемом ингалянтов. Поэтому, безусловно, от врача они должны узнать обо всех возможных последствиях. Наиболее действенной оказывается наглядная демонстрация результатов исследования интеллектуально-мнестических функций других больных или самого пациента в сопоставлении с нормальными результатами их сверстников.

Семейная психотерапия призвана восстановить влияние родителей на ребенка, структуру семьи, семейную иерархию, улучшить внутрисемейную коммуникацию.

Цель групповой психотерапии — повышение самооценки, тренировка механизмов совладания (копинг-механизмов), воспитание чувства ответственности за свое поведение, предотвращение социальной дезадаптации детей и подростков. Надо отметить, что групповая психотерапия имеет смысл лишь в том случае, если больные включаются в ненаркотизирующуюся группу, и сам процесс общения становится для них привлекательным в силу общих интересов, возможности найти эмоциональные привязанности, проявить себя. В противном случае следует предпочесть индивидуальную рациональную терапию, поскольку к групповому обсуждению вреда ингалянтов дети и подростки отнесутся, скорее всего, скептично и иронично.

Наиболее действенным в подавлении влечения и коррекции личностных и поведенческих расстройств надо признать нахождение вида деятельности, способного удовлетворить сенсорную жажду и помогающего достижению престижного положения в среде сверстников приемлемыми методами.