Лечение наркомании и токсикомании

Медицинская помощь больным наркоманией и токсикоманией осуществляется амбулаторными и стационарными подразделениями наркологической службы.

Наркологическая служба — сеть специализированных учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую, медико-социальную и медико-юридическую помощь больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. Имеет стационар, полустационар и внебольничное отделение.

Основным учреждением — центром службы — является наркологический диспансер, который осуществляет:

• выявление и учет больных алкоголизмом и наркоманией, а также лиц, злоупотребляющих лекарственными и другими веществами
• лечебно-диагностическую, консультативную и психопрофилактическую помощь больным наркологического профиля, амбулаторно и в условиях стационара
• динамическое диспансерное наблюдение учетного контингента
• изучение заболеваемости наркологическими заболеваниями среди населения
• учет больных по утвержденным формам документации
• анализ эффективности оказываемой профилактической и лечебной помощи
• консультативную и организационно-методическую помощь лечебно-профилактическим учреждениям города и республики, наркокабинетам ЦРБ
• организацию и проведение мероприятий по специализации и повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала
• консультативную помощь соматическим больницам и поликлиникам
• участие в профилактических мероприятиях, совместно с другими министерствами и ведомствами
• составление ежегодных обзоров состояния заболеваемости и планов лечебно-профилактических мероприятий

Для осуществления возложенных задач наркологический диспансер имеет следующие подразделения:

• участковые наркологические кабинеты, в том числе подростковый и кабинет профилактики наркомании
• наркологические стационары для плановой и экстренной помощи с приемным покоем
• специализированные кабинеты: невропатолога, физиотерапевтический, немедикаментозных методов лечения
• организационно-методический консультативный отдел, в функции которого входит:

а) анализ информации о деятельности учеждения, наркологической службы; анализ эффективности лечебно-профилактических мероприятий

б) разработка планов и предложений по улучшению наркологической помощи

в) составление годовых статистических отчетов

г) организация мероприятий по повышению квалификации

Наркологические диспансеры (или наркологические больницы, имеющие диспансерные отделения и выполняющие функции республиканских, краевых, областных наркологических

диспансеров) являются основными звеньями наркологической помощи населению.

Работа амбулаторной наркологической службы во всех звеньях строится по участковому принципу, поэтому штатными нормативами предусмотрена основная должность — участкового врача психиатра-нарколога.

Участковый психиатр-нарколог является организатором наркологической помощи на обслуживаемом им участке (районе). Его основные обязанности — активное выявление и взятие на диспансерный учет больных, организация их активного амбулаторного и поддерживающего (противорецидивного) лечения, направление на стационарное лечение, наблюдение за закончившими лечение; ведение документации, снятие с диспансерного и профилактического учета. Кроме чисто лечебной работы, у участкового врача психиатра-нарколога широкий круг обязанностей по организационно-профилактической работе.

Основным учреждением, обеспечивающим полноценную наркологическую помощь сельскому населению, является наркологический кабинет при Центральной районной больнице. Одна должность участкового врача психиатра-нарколога устанавливается на каждый сельский район независимо от того, достаточно ли для этого число выявленных наркологических больных.

Наблюдаемые больные делятся по группам учета:

Первая группа учета (первый год динамического наблюдения; лечения) — лица, впервые обратившиеся за медицинской помощью и признанные страдающими алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, а также больные, перенесшие алкогольные или наркоманические психозы. В первую группу учета переводятся больные алколизмом, наркоманиями и токсикоманиями, выписанные из стационара, а также больные, у которых рецидив заболевания наступил на втором году учета.

Вторая группа учета (второй год) — больные алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, находящиеся на втором году (13-24 месяца) активного учета и лечения. В эту группу переводятся также больные, у которых рецидив заболевания наступил на третьем году диспансерного учета.

Третья группа учета (третий год) — больные алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, находящиеся на третьем году (25-36 месяцев) активного учета и лечения. В эту группу переводятся больные, у которых рецидив заболевания наступил на четвертом году диспансерного учета.

Четвертая группа учета (четвертый год) — больные алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, находящиеся на четвертом году (37-48 месяцев) учета и поддерживающего проти-ворецидивного лечения. В эту группу переводятся больные, у которых рецидив заболевания наступил на пятом году диспансерного учета.

Пятая группа учета (пятый год) — больные алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, находящиеся на пятом году (49-60 месяцев) учета и поддерживающего противорецидив-ного лечения.

Кроме основного контингента наркологических больных, на профилактическом диспансерном наблюдении и по показаниям на соответствующем противоалкогольном лечении должны находиться лица с бытовым алкоголизмом и лица, у которых были зарегистрированы отдельные случаи немедицинского применения наркотических и других средств, вызывающих болезненное пристрастие. Профилактическое наблюдение и лечение этих групп осуществляется не более одного года. В течение этого периода в обязательном порядке должен быть решен вопрос о целесообразности взятия этих лиц на диспансерное наблюдение.

Таким образом, в основе специализированной помощи лежит принцип наиболее раннего и полного выявления и лечения больных, индивидуализированный подход с учетом особенностей личности больного и течения его заболевания; соблюдение преемственности стационарного и амбулаторного лечения, его этапности в зависимости от состояния больного; единство медикаментозного, психотерапевтического и восстановительного лечения.

В составе наркологического диспансера есть штатный психиатр-нарколог, оказывающий помощь детям и подросткам, злоупотребляющим алкоголем, наркотическими и токсическими веществами.

Подростки состоят на диспансерном и профилактическом учете до 18 лет, а затем их переводят под наблюдение к врачам-наркологам, обслуживающим взрослое население. Основная задача подросткового наркологического кабинета — профилактическая работа в школах, средних специальных учебных заведениях и ПТУ.

Подростковый врач-нарколог работает в тесном контакте с инспекцией по делам несовершеннолетних и соответствующими комиссиями, родителями подростков, наблюдающихся в кабинете, педагогами школ. Данный специалист имеет подготовку не только по наркологии, но и по детской и подростковой психиатрии. В штате подросткового кабинета есть психолог, который помимо специального психологического обследования подростков для уточнения диагноза проводит психо-коррекционную работу с детьми и подростками.

Госпитализируют пациентов в специализированные отделения. Стационарному лечению подлежат все первично выявленные больные наркоманией и токсикоманией, а также больные, повторно начинающие лечение от наркомании. Госпитализация обеспечивает изоляцию больных и исключает получение наркотических веществ. Этапы терапии:

• предварительный этап (проводится в стационаре) — дезинтоксикационная, общеукрепляющая, стимулирующая терапия в сочетании с прекращением приема наркотического вещества основное активное антинаркотическое лечение
• поддерживающая терапия (проводится амбулаторно, обязательно включает психотерапию)

Таким образом, существует многоступенчатая наркологическая служба — республиканский (краевой, областной наркологический диспансер — межрайонный (городской) наркологический диспансер — районный (участковый) наркологический кабинет (или наркологическое отделение) при общемедицинском лечебном учреждении.

Амбулаторная наркологическая помощь является основным видом помощи, она включает первичную и вторичную профилактику алкоголизма, нарко- и токсикомании. При своевременном выявлении и привлечении к терапии больных, полноценном купировании абстинентных явлений, запойных состояний в амбулаторных условиях, широком использовании психотерапии, симптоматических средств и активных методов лечения в сочетании с социальными и реабилитационными мероприятиями не менее 70% состоящих на учете больных могут успешно лечиться амбулаторно и не нуждаются в госпитализации (Г. Энтин, 1990).

Лечение наркомании — это один из сложнейших разделов врачебной практики. Чаще всего наркоманы крайне неохотно соглашаются на лечение, и возможности продуктивного сотрудничества весьма затруднены. Причем важно учитывать те мотивы, по которым человек решил отказаться от наркотиков. Именно мотивация во многом определяет успех или неуспех наших терапевтических мероприятий. Когда наркоман почувствует, что ему требуется поддержка и помощь врача, это первый серьезный шаг на пути к выздоровлению. Если же он обращается к врачу под влиянием обстоятельств, по принуждению, то перспективы лечения весьма проблематичны. Следует отметить, что в начальной стадии заболевания у больных крайне редко появляются серьезные мотивы по преодолению своего болезненного состояния. Чаще всего больные приходят к врачу тогда, когда у них уже есть серьезные проблемы, связанные с наркотиками: пошатнулось физическое здоровье, складывается серьезная психологическая зависимость, т.е. в тот период, когда человек практически уже не может существовать без наркотиков — зависимость уже сформировалась, отказ от наркотических средств сопровождается тяжелейшими явлениями абстиненции. Наркоманы называют это состояние ломкой. Вот тут наркоман впервые пугается, он видит, что его здоровье существенным образом нарушено, что наркотики вызывают угрозу его жизни. Большинство наркоманов проходит через попытки самолечения — привыкнув экспериментировать с препаратами, они начинают экспериментировать и с попытками отказаться от наркотиков. Они пытаются уменьшить свою дозу или заменить один наркотик на другой, на психоактивное вещество. Пытаются вводить в вену просто воду или другие жидкости. Принимают самые различные меры для того, чтобы попытаться получить облегчение в период абстиненции (вкалывают иглу в вену, прибегают к особым методам тренировки, физическим упражнениям). Как правило, подобные попытки безуспешны. И нередко после этого пациент даже увеличивает дозу принимаемого препарата, которая порой может оказаться смертельной.

Врач, начинающий лечение больного, страдающего наркоманией, должен отдавать себе отчет в том, что это путь сложный, длительный. Он должен обладать достаточным терпением, чтобы вместе со своим пациентом переживать и взлеты, и падения, не раздражаться и не впадать в отчаяние от этих неудач, от недоверия пациента, его неискренности.

Больной часто имеет амбивалентную установку: с одной стороны, он хочет лечиться, с другой — очень часто сомневается в искренности намерений врача, и только тогда, когда установлен необходимый психотерапевтический контакт, может быть начато лечение. Н. Н. Иванец (2000), касаясь основных принципов лечения наркологических заболеваний, включает следующие моменты: добровольность, максимальная индивидуализация, комплексность и отказ от употребления наркотиков. Особенность современного подхода к терапии наркомании заключается в том, что в лечебной практике учитываются не только социально-психологические моменты, но и самым серьезным образом обращается внимание на то, что зависимость от психоактивных веществ является в значительной степени биологически обусловленной.

Одним из важнейших моментов является добровольное согласие пациента на лечение. Только тогда возможно сотрудничество, и часто от врача зависит, насколько серьезным будет намерение пациента пройти курс лечения, поскольку сами пациенты, как мы уже говорили, имеют амбивалентную установку. Уже на этом этапе врач должен определить, где будет лечиться пациент: амбулаторно, в стационаре или в дневном стационаре. При выборе места лечения необходимо учитывать динамику заболевания, степень прогредиентности, особенности личности пациента и его социальное окружение. Только с учетом этих факторов может быть осуществлен личностный подход к пациенту и выработана индивидуальная терапевтическая программа.

Статистика свидетельствует: амбулаторное отнятие заканчивает менее 20% начавших лечиться, в больнице — 80%, но через 6 месяцев только треть из этих пациентов продолжает воздерживаться от употребления наркотиков. Очень важно отметить, что сама попытка бросить наркотик — вещь очень полезная и пациенты, даже неоднократно пытающиеся отказаться от наркотиков, раз от раза возвращаются все в лучшем состоянии.

Когда мы говорим об индивидуализации лечения, надо признать, что тоталитарный подход к лечению наркомании не годится. Нет единой наркомании и нет единой модели отношения к наркотикам. Она может быть следствием психического страдания или средством против него, симптомом нарушения социальных связей или следствием совершенно случайной встречи с наркотическим веществом. Бывает трудно определить, является ли психическое расстройство причиной употребления наркотиков или его следствием.

Важным принципом терапии наркомании является комплексность подхода. Для одних ведущими могут оказаться психотерапевтические методы, для других — социальные, для третьих— медикаментозные. Большинство авторов сходится на том, что лечение должно осуществляться в условиях закрытого учреждения и при полном отказе от употребления наркотика. Лечебный процесс делится на четыре больших этапа: первый — дез интоксикационная терапия и купирование абстиненции с нормализацией соматоневрологических нарушений и коррекцией психопатоподобных расстройств; второй — восстановление нарушений обмена, ликвидация поведенческих расстройств и нормализация психического состояния; третий этап заключается в выявлении основного синдромо-комплекса психической зависимости и назначении целенаправленного лечения; на четвертом этапе особое внимание уделяется обстоятельствам, способствующим рецидивам и обострениям заболевания.

Существуют различные подходы к методам отнятия наркотических веществ — литический (постепенный) и критическое одномоментное отнятие наркотика. В России чаще всего используется второй вариант — критическое отнятие наркотика, исключая барбитураты. Широкое распространение в мире получило использование заместительной терапии с помощью метадона либо левоальфа-ацетилметадона — ЛААМ. Терапия метадоном в нашей стране не применяется. За рубежом мета-дон применяют при купировании опийного абстинентного синдрома и при противорецедивном лечении в качестве средства заместительной терапии. Употребляется метадон перорально и оказывает действие в течение 24-х часов, в отличие от героина, который действует 6 часов. Следует отметить, что метадон также используется как средство амбулаторной поддерживающей терапии опийной наркомании. Помимо метадона и ЛААМ, используют клонидин, бупренорфин. В России эти препараты, за исключением клонидина, не используются. Клонидин (клофелин, гемитон, катапрессан) применяется для подавления соматовегетативных расстройств, нередко в комбинации с анальгетиками, снотворными, анксиолитиками, аналептиками, тиапридом, благотворно влияющими на психопатологические расстройства при абстиненции.

Клинические испытания верапамила и нифедипина показали, что эти препараты эффективны у больных опийной наркоманией для терапии острого абстинентного синдрома (верапа-мил в этих случаях по эффективности и безопасности значительно превосходит клофелин). При наличии тяжело протекающего абстинентного синдрома у больных с большим стажем употребления наркотиков в высоких дозах, резистентных к лечению, выраженной патологии печени (токсический гепатит), не позволяющей назначить им медикаментозную терапию в полном объеме, используются методы экстракорпорального кровообращения (в частности, плазмаферез). Плазмаферез удаляет токсины и иммунные комплексы, оказывает общее неспецифическое стимулирующее действие на обмен веществ, иммунный статус, микроциркуляцию и метаболизм кислорода в тканях, что обеспечивает повышение чувствительности больного к проводимой фармакотерапии и соответственно к сокращению длительности и интенсивности острых состояний, уменьшению риска возникновения осложнений.

В последние годы получил распространение метод быстрого купирования опийного абстинентного синдрома путем проведения многочасового наркоза, во время которого вводятся по определенной схеме антагонисты опиоидов — налоксон или налтрексон. Метод получивший название ультрабыстрой опиоидной детоксикации, используется для лечения больных с диагнозом зависимости от опиатов и применяется, в основном, при значительной длительности приема наркотиков в больших суточных дозах. Механизм купирования абстинентного синдрома в данной методике основан на конкурентном антагонизме, т.е. на вытеснении героина или других опиатов из опиоидных рецепторов ЦНС. По мнению авторов, использующих данный метод, его отличие от других способов лечения состоит в том, что купирование абстинентного синдрома достигается значительно быстрее. Кроме того, пик развития абстинентного синдрома приходится на период быстрой детоксикации, когда пациент находится под наркозом и не ощущает симптомов абстиненции. Глубокое торможение ЦНС облегчает купирование абстинентного синдрома. Надежность детоксикации обусловлена применением больших доз антагонистов опиоидных рецепторов, что позволяет вытеснить героин во время проведения самой процедуры. Применение налтрексона препятствует обратному связыванию героина с опиоидными рецепторами, обеспечивая их длительную блокаду, и вследствие этого прием опиатов не вызывает эйфории. Безопасность процедуры обусловлена ее проведением под эндотрахеальным наркозом и применением вспомогательных медикаментозных средств, направленных на ограничение и устранение симптомов абстиненции (Бутров А. В, Гофман А. Г, Цимбалов С. Г., 2000).

Для дезинтоксикации и купирования проявлений абстиненции используются дезинтоксикационная терапия с помощью препаратов, которые применяются в таких случаях — это витамины, особенно группы В: Bi 6 % в/м до 10 мл в сутки, 5 % аскорбиновая кислота от 5 до 10 мл на 40% р-ре глюкозы внутривенно, витамин Be 1-2 мл 5%, витамин РР 1-2 мл 1%. Как правило, в комплекс дезинтоксикационной терапии включаются и ноотропные препараты: ноотропил в/м или в/в 3-4 г в сутки. Используется глюкоза 40% 20 мл, дробные дозы инсулина, форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ. В качестве дезинтоксикационного средства используется реопо-лиглюкин в/в капельно 400-1000 мл, гемодез 300-500 мл в/в, р-р хлорида натрия доЗООО мл в сутки в/в.

Рекомендуют комплекс дезинтоксикационной терапии, который включает в себя ежедневное внутривенное введение 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция с 10 мл 40% глюкозы, в/в введение 10 мл 30% раствора тиосульфата натрия вместе с 10 мл 40 % глюкозы, в/м введение сульфата магния 25% 5-10 мл, унитиол 5% 5-10 мл в/м.

Для купирования болевых ощущений назначают кетарол до 5 дней в комбинации с N-холинолитиками (пентамин). При наличии суставных болей используют реопирин, ибупрофен, теплые ванны, массаж.

При отмене наркотических веществ, как уже говорилось выше, в большинстве случаев развивается абстинентный синдром, который проявляется головными болями, нарушениями сна, сердцебиением, раздражительностью, снижением аппетита, апатией, тревогой. В этих случаях используются бромиды, валериана, пустырник, бензодиазепины, аминазин, тизерцин. При наличии аффективных поведенческих нарушений — снижение настроения, раздражительность, беспокойство, тревожность, вспыльчивость — назначается аминазин 2,5 % 1-3 мл в/м или в/в, 2,5% раствор тизерцина 2-4 мл, димедрол 1 % 2 мл, тиорида-зин (сонапакс), хлорпротиксен, перициазин (неулептил) 30-40 мг в сутки, алимемазин (терален). При наличии депрессивных расстройств используются антидепрессанты (амитриптилин, азафен, флувоксамин). При наличии астенических расстройств, когда преобладает слабость, вялость, назначается элеутерококк, китайский лимонник. Для смягчения вегетативных расстройств тофизопам (грандаксин) 50-300 мг в сутки. Как средство специфической патогенетической фармакотерапии, помимо клофелина, используется нейропептид — холицистокинин, который нормализует нейрохимические процессы в мозге, свойственные абстинентному синдрому. Холицистокинин (панкреозимин) значительно снижает выраженность и сокращает длительность абстинентного синдрома, хорошо купирует болевой синдром, вегетативные нарушения, соматические расстройства. Аналогично действует такус. Эти препараты назначают в развернутых стадиях опийного абстинентного синдрома -его вводят в/в медленно, длительность лечения 4 суток. Высокой эффективностью при купировании абстинентного синдрома обладает препарат тиаприд (тиапридал), который оказывает седативный, противосудорожный, антипсихотический и аналь-гетический эффект. Вводят препарат в дозе 200 мг в/в 3-4 раза в сутки первые 2 дня, последующие 2 дня — в той же дозе, только в/м, а затем в течение следующего дня доза снижается до 100 мг. Этот препарат устраняет астению, раздражительность, тревогу, улучшает сон, уменьшает болевые ощущения. По мнению А. Г. Врублевского (2000), целесообразно сочетать клофелин и тиаприд в одной терапевтической программе, поскольку клофелин обладает выраженным воздействием на адренэргическую систему и оказывает положительный эффект при купировании соматовегетативной симптоматики, а тиаприд положительно влияет на дофаминэргическую систему, следовательно, на нарушения психопатологического характера, и обладает выраженным анальгетическим эффектом.

Сочетание этих лекарственных средств направлено на основные системы нейромедиации, которые участвуют в формировании клиники абстиненции. Для купирования опийного абстинентного синдрома используется также клометиазол (геминеврин), который улучшает сон, снимает тревогу, уменьшает проявления поведенческих нарушений. Разовая доза составляет 600-900 мг, суточная — от 1800 до 3900 мг (разделяют на 3-4 приема). Длительность приема препарата 3-6 дней. Указывается на целесообразность применения геминеврина у больных опийной наркоманией, осложненной приемом барбитуратов или других седативных средств. Для купирования опийного абстинентного синдрома также используются препараты, непосредственно влияющие на опиоидные системы — агонисты, антагонисты опиатов и препараты со смешанным действием. К этим препаратам относят бупренорфин (норфин), обладающий способностью купировать проявления острой интоксикации за счет своего частичного антагонистического действия, а острые проявления абстиненции — благодаря частичному агонистическому эффекту. Препарат вводится в/м при появлении первых признаков опийной абстиненции. Средняя разовая доза — 0,3 мг, суточная — 0,9 мг. Длительность лечения до 5 суток. Из антагонистов-опиатов используется налоксон гидрохлорид, он ускоряет высвобождение метаболитов опия из рецепторов, что сокращает сроки купирования абстинентного синдрома до 5-6 дней. У больных, злоупотребляющих эфедроном и пер-витином, достаточно эффективно используется препарат бро-мокриптин (парлодел). Он активно влияет на обмен дофамина и норадреналина в ЦНС. Бромокриптин используется для купирования признаков синдрома отмены в первые дни развития абстинентного синдрома, в суточной дозе 2,5-3,75 мг. При злоупотреблении психостимуляторами применяется антидепрессант с преимущественно серотонинэргическим компонентом действия — флувоксамин. Он хорошо купирует аффективную симптоматику.

При развитии абстинентного синдрома у больных, употребляющих барбитураты, рекомендуется постепенное снижение дозы этих препаратов, чтобы исключить возможность появления у пациентов судорожных припадков в структуре абстинентного синдрома. Заместительная терапия проводится с помощью фенобарбитала. Доза фенобарбитала зависит от дозы барбитуратов, которые употребляет пациент.

В тех случаях, когда наркомания формируется при употреблении наркотиков кустарного приготовления, путем химической обработки наркотического сырья, как правило, отмечаются выраженные психопатологические расстройства, которые проявляются в выраженных аффективных нарушениях, расстройствах поведения и изменениях личности. Авторы (А.Г. Врублевский, 2000) отмечают, что усиление депрессивной симптоматики, особенно с выраженной дисфорической окраской и психопатоподобными расстройствами поведения, всегда свидетельствует об актуализации патологического влечения к наркотику и требует проведения активных терапевтических мероприятий. В структуре синдрома патологического влечения, как правило, заметное место занимают аффективные (главным образом депрессивные) расстройства, поэтому в комплексном лечении опийной и эфедроновой наркомании широко используются психотропные препараты. Учитывая структуру аффективных расстройств при опийной наркомании, предпочтение отдается препаратам, обладающим, наряду с тимолептическим, и седативным действием. Успешно использовались амитриптилин (трип-тизол), анафронил (кломипрамин), петилил (дезимипрамин), пиразидол (пирлиндол).

В тех случаях, когда депрессия при наркотической абстиненции сопровождается дисфорическим расстройствами, тревожными нарушениями, двигательным беспокойством, антидепрессанты комбинируют с мягкими нейролептиками либо транквилизаторами из группы бензодиазепинов.

Используется тиоридазин (миллирил, сонапакс) в дозе 75-100 мг, терален 15-20 мг, галоперидол (суточная доза от 4,5 до 15 мг), весьма успешно применяется эглонил (сульпирид) в дозе 300-600 мг, который оказывает и антидепрессивное и анксиолитическое действие. Для снятия вегетативных нарушений используется препарат грандаксин (тофизопам), обладающий вегетотропным действием, в дозах 150-200 мг в сутки. Весьма успешно для коррекции дисфорических расстройств использование карбамазепина (финлепсина). И финлепсин, и эглонил используются также как средства, подавляющие патологическое влечение к наркотикам. В последние годы с целью поддержания состояния ремиссии при наркотической зависимости в комплексном лечении опийной наркомании используется препарат налтрексон гидрохлорид (антаксон). Лечение этим препаратом начинается не ранее чем через 7-10 дней после последнего приема наркотиков и проводится, как правило, под врачебным наблюдением, в сочетании с активными психотерапевтическими мероприятиями (поведенческая психотерапия). Налтрексон — прямой антагонист опиатов. Это синтетический препарат, который блокирует фармакологический эффект введенных опиатов посредством конкурентного связывания опиатных рецепторов. Он помогает пациентам поддерживать состояние, свободное от наркотиков после дезинтоксикации. Минимальный курс лечения составляет 6 месяцев. Лечение рекомендуется начать с приема 25 мг налтрексона и затем держать пациента под наблюдением в течение часа. При отсутствии абстинентного синдрома пациенту можно дать оставшуюся часть суточной дозы. Используются следующие гибкие схемы лечения: 50 мг налтрексона первые 5 дней недели и 100 мг в субботу, либо 100 мг налтрексона назначают каждые два дня, либо 100 мг налтрексона назначают в понедельник, 100 мг — в среду и 150 мг — в пятницу. Налтрексон является одним их основных средств поддерживающей терапии. Его отличает пролонгированное действие, высокая эффективность при пероральном приеме и наличие антагонистического эффекта к опиатам. Фармакологический механизм действия налтрексона заключается в полной блокаде опийных рецепторов, в результате чего опиаты, поступающие извне, не могут связываться с рецепторами и не вызывают эффектов, свойственных опийной интоксикации. Как правило, лечение налтрексоном начинается в стационаре после купирования абстинентного синдрома и восстановления соматических и психических нарушений, примерно за неделю до выписки, а затем это лечение продолжается ам-булаторно. Длительность курса лечения до 180 дней и более. Длительность психофармакологического лечения больных наркоманией определяется состоянием больных и служит предпосылкой для проведения психотерапевтических и реабилитационных мероприятий. Важно отметить, что в комплексном лечении зависимости от психоактивных веществ хорошо себя зарекомендовали ноотропы: пирацетам (ноотропил) в дозе 2-2,4 г в сутки, энцефабол 200-300 мг, гаммалон (аминалон) 1,5-3 г, пикамилон 0,02-0,15 г, препараты лития и финлепсин. Последние препараты оказывают купирующее влияние на влечение к наркотикам, и в процессе их длительного применения они играют роль профилактического средства, учитывая фазный характер появления влечения к наркотическим веществам. Особенно в тех случаях, когда это влечение проявляется в виде аффективных или психопатоподобных нарушений. Ноотропы эффективны при наличии астеноневротической симптоматики. Как уже отмечалось, в комплексной терапии наркоманической зависимости и, в частности, в процессе противорецидивного лечения достаточно широко используются психотропные средства (нейролептики и антидепрессанты), которые назначаются в зависимости от конкретных проявлений предрецидивных состояний. Так, при психопатоподобных расстройствах (раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная неустойчивость) используется неулептил в дозе 10-20 мг в сутки, терален 15-75 мг, сонапакс 100-200 мг. Если использование малых нейролептических препаратов оказывается недостаточно эффективным, то могут быть назначены более сильные средства — пипотиазин, пипортил, галоперидол. При амбулаторном лечении используются пролонгированные формы препаратов: фторфеназина деканоат, модитен-депо 25 мг, пипортил L₄ 25 мг, галоперидол деканоат 50 мг. В случаях развития депрессивных расстройств, раздражительности, нарушениях сна назначаются четырехциклические антидепрессанты: мапротилин (лудиомил) 100-150 мг в сутки, миансерин (леривон) 30-60 мг в сутки. Терапию нейролептиками и антидепрессантами проводят в сочетании с ноотропными препаратами: пантогам, пиридитол, ноотропил, аминалон.

В случае присутствия в структуре зависимости от ПАВ таких симптомов, как тревога, страх, беспокойство, назначаются транквилизаторы из группы бензодиазепинов: лоразепам, феназепам, оксазепам, диазепам, альпрозолам. При наличии выраженных расстройств сна добавляются транквилизаторы в вечернее время суток: феназепам, нитразепам (радедорм), флу-нитразепам (рогипнол), реладорм (циклобарбитал и диазепам).

В тех случаях, когда мы имеем дело с зависимостью от препаратов с седативным действием, назначаются нейролептические средства с выраженным гипнотическим эффектом: лепонекс (азалептин) в дозе 12,5 мг на ночь, тизерцин 5-10 мг на ночь.

Рассуждая о методах терапии больных с зависимостью от психоактивных веществ, мы неоднократно говорили и подчеркивали, что лечение этой группы пациентов без систематического применения психотерапевтических методов невозможно. Используются суггестия, гипнотерапия, эмоционально-стрессовая психотерапия. Из современных методов суггестивной терапии популярностью пользуется предложенный М. Эриксоном метод введения в транс с помощью терапевтических метафор и специальных приемов, обеспечивающих присоединение терапевта к больному и обратную связь. На этих же принципах основана методика нейролингвистического программирования (НЛП). Основная задача этого вида лечения — обеспечение доступа пациента к своим скрытым ресурсам, попытка извлечь их из подсознания, довести до уровня сознания и научить ими пользоваться. Эти методические приемы позволяют человеку посредством слова программировать себя и затем изменять эти программы. В практике российских наркологов большое распространение получил метод, предложенный А. Р. Довженко, так называемая методика кодирования в больших группах больных, основанная на традиционных методах суггестивной терапии, в сочетании с косвенным внушением. При длительной терапии зависимости от психоактивных веществ, в сочетании с поддерживающей терапией, в частности налтрексоном, используется поведенческая терапия. Широко применяются разные варианты социально психологического тренинга: когнитивная психотерапия, психоанализ, психосинтез, позитивная психотерапия. Различные виды групповой психотерапии: группы тренинга, встреч, гештальт-терапия, психодрама, поведенческая психотерапия, трансакционный анализ.

В последние годы достаточно широко в наркологической практике используется термин созависимостъ. Лица, страдающие зависимостью от психоактивных веществ, живут не в изоляции. Они живут либо в родительской, либо в своей собственной семье и зависимостью от психоактивных веществ неизбежно нарушают внутрисемейные взаимоотношения. И вот эти проблемы, осложнения, которые возникают в подобных семьях, и обозначаются термином созависимостъ (со — приставка, указывающая на совместность, сочетанность действий, состояний). Важно отметить, что созависимость является мучительным состоянием не только для того, кто страдает наркоманией, но и для членов семьи. Она является существенным фактором риска рецидива болезни, причем риска не только для самого наркомана, но и фактором риска различных нарушений в потомстве. По определению В. Д. Москаленко, созависимыми являются лица, находящиеся в браке или близких отношениях с больным, лица, имеющие одного или обоих родителей, больных наркоманией или алкоголизмом, и лица, выросшие в эмоционально репрессивных семьях. В данном случае речь идет о том, что проявление болезни зависимости от психоактивных веществ и сопровождающие ее симптомы, выражающиеся в существенных поведенческих нарушениях, расстройствах настроения, особой внутрисемейной обстановке, меняющейся личности больного, существенным образом отражается на близких людях пациента. Отсюда возникает необходимость в постоянном продуктивном контакте врача с ближайшим окружением пациента с целью воздействия на него и в конечном итоге влияния на созависимость. Главной целью семейной психотерапии в этих случаях является формирование гармоничной семьи.

Здесь широко используется так называемое социально ориентированное воздействие: семейная психотерапия, терапевтические сообщества, клубы, группы само- и взаимопомощи. Использование психотерапии является ведущим в построении лечебно-реабилитационного процесса больных, страдающих болезнями зависимости.

Реабилитация больных наркоманиями является одним из приоритетных направлений отечественной наркологии и ставит своей задачей восстановление личного и социального статуса больного.