Клинические проявления гашишной наркомании

Проявления гашишного опьянения разнообразны. Они зависят от дозы ТГК, попавшей в организм, индивидуальных особенностей, способа введения, индуцирующего влияния компании курильщиков. При небольших дозах сказывается «эффект ожидания» (Пятницкая, 1975). Речь идет о предварительной установке человека, имеющихся у него сведениях о действиях гашиша.

Нередко на первом этапе потребления препаратов из конопли появляются неприятные ощущения, чувство тошноты, горечи во рту, слюноотделение, головокружение (защитные реакции организма). Из-за этого некоторые люди бросают принимать наркотик. Остальные, часто находясь под дурным влиянием опытных наркоманов, продолжают курение. Как правило, действие препаратов из конопли начинается с жажды, чувства голода, сухости слизистых оболочек. Постепенно по всему телу разливается тепло, появляется ощущение невесомости, желание прыгать, танцевать, принимать вычурные позы; по любому поводу возникает нелепый спонтанный смех. Больной не может сосредоточиться, ассоциации возникают легко и меняются с калейдоскопической быстротой, он произносит набор фраз, часто без окончаний, у него отмечается быстрый поток мыслей.

По мере потребления гашиша все больше сужаются контакты с окружающими, больной находится как бы в вакууме, у него нет взаимопонимания с остальными людьми. Больные часто импульсивны. У них возникают массивные иллюзии, фантазии, все звуки приобретают для них особый резонанс, появляется ощущение, что разговор идет в зале с усиленной акустикой (Бабаян, Гонопольский, 1987).

И. Н. Пятницкая (1975) выделяет четыре последовательные фазы гашишного опьянения. Для первой — фазы страха и тревоги, возникающей через несколько минут после приема гашиша, характерны ощущение ужаса, тревожная подозрительность. Наряду с обостренным восприятием внешних раздражителей отмечается повышенная пугливость. Как правило, отмечаются расширение зрачков, покраснение лица, дрожь в руках. Курильщик ощущает сухость во рту, тепло по всему телу, тяжесть в ногах.

Спустя 5-Ю минут первая фаза сменяется второй. В это время наблюдаются расстройства восприятия, мышления, сознания и соматических функций. Курящие воспринимают цвета необычно яркими, контуры предметов видятся им четкими, контрастными или, наоборот, расплывчатыми. Зачастую больной не в состоянии перешагнуть через канаву, т. к. она представляется ему огромной рекой. Окружающие события могут восприниматься ускоренно или, напротив, замедленно. Из-за повышенной эротичности, характерной для этого периода, наиболее частой темой разговора в кругу курильщиков является секс. Во второй фазе наблюдается также быстрая смена представлений. Расстройства мышления могут быть не только по форме, но и по содержанию. Отмечаемые в начале легкость принятия решений, беспечность и безответственность свидетельствуют о поверхностном мышлении. Вскоре оно становится непоследовательным, отрывочным. Воспринимаются и перерабатываются лишь случайные внешние события, что свидетельствует о сужении сознания. В этой фазе отмечаются особый блеск глаз, учащение пульса, подъем артериального давления, оживление сухожильных рефлексов, шаткость походки, неустойчивость. Характерен горизонтальный установочный нистагм.

Для третьей фазы — глубокой степени интоксикации — характерна бессвязность мышления. Больные внешне становятся малоподвижными, отрешенными от окружающего, воспринимают реплики и действия лишь тех, кто с самого начала входил в круг курильщиков. Необходимо приложить усилие, чтобы привлечь их внимание извне. В то же время курящие охотно повторяют слова или движения других курильщиков, начинают смеяться или плакать, в зависимости от того, смеется или плачет в это время сосед. Наряду с этим отмечаются разнообразные иллюзии, расстройства восприятия времени и схемы тела, насыщенность и широкая гамма эмоций, оживление функций подкорковых образований. Курильщик выглядит бледным, у него усиливается потливость, нарастают голод, жажда, снижается температура тела, повышается артериальное давление.

Для четвертой фазы — фазы выхода из гашишного опьянения — характерны вялость, слабость, бледность, заторможенность, апатичность. Несмотря на это, у человека появляются повышенный аппетит и постоянная жажда. После выхода из гашишного опьянения он спит 10-15 часов. Однако сон беспокойный, поверхностный, со вздрагиванием, бормотанием. По пробуждении больного продолжают беспокоить жажда, повышенный аппетит.

Представляет интерес описание гашишного опьянения, сделанное Френкелем. Первыми признаками, по его мнению, являются чувство беспокойства, стеснительность. Приближается что-то неизвестное и неотвратимое, подавляется активность, на ее место приходят беспомощность, страх, слабость. Картины давно забытых переживаний всплывают одна за другой, перед глазами оживают целые эпизоды. Происходит ложное восприятие окружающей действительности: нарушается восприятие пространства, пол уходит из под ног, появляется ощущение атмосферных изменений, перед глазами плывет туман, нависает дымка, постепенно краски светлеют, предметы и их очертания кажутся красивее, все озарено лучистым светом. Опьяневший сообщает об этом, однако выражать последовательно свои мысли не может. Временами он начинает хохотать, порой смех длится несколько минут. Приятные впечатления усиливаются, неприятные смягчаются. Кажется, что нет больше никаких затруднений, можно преодолеть пространство и время. Опьянение сменяется депрессией и сонливостью.

Ж. Буке (1951) подробно систематизировал состояние, возникающее при острой интоксикации каннабисом, с выделением следующих этапов. На этапе моторного возбуждения субъект испытывает желание двигаться — ходить, прыгать, танцевать. В то же время он воздерживается от этих действий. Ослабевает контроль: ум субъекта постоянно заполняют идеи, чуждые ему, на которых он стремится сосредоточить внимание. Событие, в котором нет ничего смешного, вызывает у него неадекватный и неудержимый смех. Этап одурманивания: субъект неразговорчив, но часто в этом состоянии во время бесед делится сокровенными мыслями. Движения, слова, поступки, содержание иллюзий и галлюцинаций раскрывают глубоко личные, тайные мысли гашишемана. Во время этапа диссоциации идей появляется потребность высказаться. При этом разговоры опьяневшего бывают странными. Собеседника поражают сумасбродные высказывания субъекта, повергают его в недоумение, на что тот отвечает новыми взрывами безумного смеха. Субъект говорит взволнованно, с жаром спорит о пустяках и бывает поражен, когда ему кажется, что окружающие не разделяют того волнения, которое чувствует он. Этап гипертрофии своего «Я» характеризуется тем, что субъект считает себя высшим существом. Он смотрит на своих товарищей с великим, хотя и дружелюбным, презрением, считает их намного ниже себя во всех отношениях. На этапе бредового возбуждения теряется правильное, точное ощущение окружающих людей или предметов. Это состояние проявляется необычной обостренностью чувств, гипертрофией идей. Далее возникает ужас перед шумом. Путаница мыслей усиливается, моменты просветления становятся все короче, и наркоман постепенно оказывается во власти своих субъективных переживаний. Он испытывает навязчивое ощущение тикания часов и даже легкое жужжание москитов. Малейшее физическое усилие становится почти невозможным. Субъект впадает в состояние апатии, равнодушия. Затем следует нарушение представления о времени. Опьяневшему кажется, что время движется бесконечно медленно, т. к. между двумя ясными впечатлениями возникает множество других, смутных и часто незаконченных. Время измеряется только воспоминаниями именно о них. На этапе нарушения представления о пространстве расстояние между субъектом и человеком, стоящим совсем рядом с ним, представляется огромным. Кажется, что рука никогда не дотянется до стакана, так велико расстояние между ними. Если поставить лестницу, ступеньки ее «протянулись бы в небо». Во время этапа искажения восприятий необычайно обостряется работа органов чувств, особенно зрения и слуха. Образы воспринимаемых предметов искажены и постоянно меняются. Форма и цвет объектов часто кажутся измененными. Далее происходит раздвоение личности. Субъект наряду с ощущением своего собственного действительного «Я», которое живет нормальной жизнью, чувствует, что бок о бок с ним существует некто фантастический и непостоянный, внушающий ему бесчисленные идеи. На этапе повышенной внушаемости достаточно опьяневшему назвать какую-то вещь, чтобы она немедленно предстала у него перед глазами. Любое впечатление, действующее на его чувства, немедленно вызывает мнимые восприятия — иллюзии или галлюцинации. Этап галлюцинации характеризуется тем, что некоторые субъекты видят, как их преследуют дикие звери или что им грозит смерть. Это состояние сопровождается острым чувством страха. Затем наблюдается острая чувствительность к звукам. Слуховая чувствительность чрезвычайно обостряется. Слабый музыкальный звук, вибрация струны приобретают громкое звучание. На этом этапе обостряются эмоциональные переживания («волнение любви», по Ж. Буке): давно забытые сцены вновь предстают перед глазами наркомана в мельчайших деталях. Возвращается память о дорогих его сердцу существах. Если же он испытывает к кому-нибудь отвращение, то антипатия превращается в жгучую ненависть. Далее возникает состояние онейрического экстаза. Сильные побуждения к воображению постепенно уменьшаются. Туман, окутывающий все предметы и людей, существующих или воображаемых, постепенно густеет. Усталый мозг уже не способен следить за блуждающей памятью и воображением. В критический момент интоксикации наступает этап эротического возбуждения явно церебрального происхождения.

Ниже приводим диагностические критерии интоксикации:

• недавнее использование каннабиноидов;
• изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (эйфория, тревога, подозрительность или параноидные идеи, ощущение замедления времени, нарушение критики, уход из общественной жизни);
• по меньшей мере два из следующих признаков, развивающихся в течение 2 часов после потребления каннабиноидов: 1) восстановление конъюнктивы; 2) повышение аппетита; 3) сухость во рту; 4) тахикардия;
• отсутствие связи с каким-либо физическим или другим психическим расстройством.

Привыкание к гашишу по сравнению с привыканием к опиуму наступает медленнее, но быстрее, нежели к алкоголю. Для начала привыкания характерно эпизодическое употребление (2-3 раза в неделю), причем ситуативно обусловленное. Оказавшись в компании курильщиков, человек с удовольствием выкуривает сигарету с гашишем. Как правило, в этом периоде курение сочетается с приемом спиртных напитков.

Постепенно толерантность может возрасти от 2-3 до 7-8 сигарет в течение суток. В этот период у большинства курильщиков возникает патологическое влечение к гашишу. Быстрота развития последнего находится в определенной зависимости от преморбидных особенностей личности. Среди наших пациентов были и такие, у которых патологическое влечение формировалось в течение первых 3-4 месяцев. Они, как правило, обнаруживали признаки задержки умственного развития или остаточные явления органического поражения центральной нервной системы с психопатоподобным синдромом.

Авторы, изучавшие клинику гашишизма (Дурандина, 1968; Пятницкая, 1975), различают три стадии развития гашишной наркомании. Первая характеризуется повышением толерантности, т. е. для достижения прежнего эйфорического эффекта необходимо нарастание дозы наркотика. В этом периоде курение становится систематическим, наркоман ищет наркотик, будучи уверенным, что опьянение — единственное возможное для него состояние психического удовлетворения. И. Н. Пятницкая (1975) считает, что на этой стадии наблюдается снижение вегетативного эффекта наркотика, что проявляется уменьшением гиперемии лица, тяжести в конечностях. По мнению А. И. Дурандиной, уже на данном этапе у наркомана обнаруживаются определенные личностные изменения, выраженные сужением круга интересов, психической астенией, снижением волевой активности, эмоциональной неустойчивостью. Длительность первой стадии разными авторами определяется по-разному — от 1 до 5 лет.

На второй стадии синдром психической зависимости достигает наивысшего развития и сопровождается начальными симптомами физической зависимости. Речь идет о проявлениях абстинентного синдрома. Не все исследователи признают его наличие в картине заболевания. Вероятно, это связано с тем, что при употреблении гашиша с низким содержанием ТГК клиника абстиненции ограничивается легкими астеническими расстройствами.

В литературе нет единства мнений и в отношении темпа формирования абстинентного синдрома. Исследования А. И. Дурандиной (1968) показали, что если при систематическом курении гашиша абстинентный синдром может развиваться спустя месяц, то при эпизодическом — спустя 6-12 месяцев. Согласно наблюдениям И. Н. Пятницкой (1975; 1994), первые признаки абстинентного синдрома появляются спустя 2-3 года от начала систематического курения, однако полное его формирование наступает по истечении еще 6-8 месяцев. Низкую скорость формирования абстинентного синдрома автор объясняет сочетанием приема наряду с наркотиком алкогольных напитков.

Абстинентный синдром при гашишемании, по данным М. Г. Гулямова, А. В. Пого-сова (1987), характеризуется плохим самочувствием, общей вялостью, слабостью, неприятными ощущениями в костях, в мышцах, нарушением сна, отсутствием аппетита, тремором, зевотой, тошнотой, рассеянностью. Важнейшие симптомы абстиненции — тоскливо-злобное настроение с эмоциональной лабильностью, аффективными вспышками и непреодолимое влечение к наркотику. Длительность абстиненции — от 3-14 дней до одного месяца. И. Н. Пятницкая (1994) различает три фазы развития абстинентного синдрома. 1-я наступает спустя 4-5 часов после курения и характеризуется расширением зрачков, зевотой, дисфорией, нарушением сна и аппетита. 2-я отличается появлением компульсивного влечения, мелким тремором, мышечным подергиванием, повышением артериального давления, учащением пульса, гиперемией лица, слюно- и слезотечением. Эта фаза наступает к концу первых суток отнятия наркотика. 3-я начинается на вторые сутки воздержания, характеризуется множественными ощущениями тяжести и сдавления в области фуди, затрудненного дыхания, сжатия и сдавления головы, жжения, покалывания, непреодолимого влечения к наркотику,

достигающего своей наивысшей интенсивности; дисфория сменяется астенической депрессией.

Динамика формирования абстинентного синдрома при употреблении гашиша выглядит следующим образом. На начальном этапе абстинентный синдром представлен преимущественно астеническим симптомокомплексом с явлениями аффективной лабильности, повышенной утомляемости (утрачивается способность к продолжительному физическому и умственному напряжению). Отмечаются сонливость и вялость в течение дня с нарушением засыпания в вечерние часы. В ряде случаев сон нарушается из-за одолевающих мыслей о наркотике (ассоциативные проявления патологического влечения). В тематике сновидений встречаются сцены приема гашиша. Вегетативные реакции отличаются разнообразием: головные боли сдавливающего, иногда пульсирующего характера, колющие боли в области сердца, сердцебиение, гипертензия, учащение и лабильность пульса, стойкий красный дермографизм, гипергидроз. Неврологически определяются тремор, оживление сухожильных рефлексов, подергивание отдельных мышечных пучков. Отмечается снижение аппетита. Основные симптомы на начальном этапе — раздражительность, стойкие головные боли, снижение работоспособности. В этот период больные осознают, что прием наркотиков должен улучшить их самочувствие, однако не сразу признаются в этом врачу, что свидетельствует о стремлении скрыть болезненную привязанность. Они оправдывают наркотизацию желанием взбодриться, снять усталость, успокоиться. Длительность начального этапа абстиненции с астеническими проявлениями — 3-5 дней.

Через 3-6 месяцев к вышеперечисленным проявлениям присоединяются расстройства настроения. Пониженное настроение здесь характеризуется как безразличие, апатия, скука. Больные связывают такое состояние с отсутствием наркотика. У многих из них депрессивные переживания усугубляются. Подавленность сопровождается гнетущей тоской с тягостным чувством сдавления в груди, в области сердца, неопределенными ощущениями в животе. Окружающее без наркотиков воспринимается серым и скучным. Имеют место идеи самообвинения. Больные укоряют себя за прием наркотиков, за ссоры с родственниками. Чаще же винят в своих несчастьях окружающих, выставляют себя страдальцами, ищут сочувствия. Мысли о бесперспективности своего будущего, неверие в возможность прекратить прием наркотиков, в успех лечения сопровождаются идеями собственной малоценности и суицидальными высказываниями. Суицидальные попытки чаще демонстративные, но могут быть и истинные. Появление тревоги в картине абстиненции указывает на возможность развития абстинентного гашишного психоза. Характерны однообразные высказывания, раздражение, злоба, агрессия. Могут быть боли не только в голове и в сердце, но и в мышцах, суставах. Наблюдается упорная бессонница. Астенодепрессивная симптоматика более выражена с утра, ослабевает днем, усиливаясь к вечеру. Длительность этапа— 10-15 дней, обратное развитие проявлений с 8-12-го дня.

На следующем этапе к астенодепрессивной симптоматике присоединяются сенестопатии и парестезии (ипохондрический этап). Они появляются через 9-12 месяцев после формирования первых признаков абстиненции. С его возникновением происходит полное оформление абстиненции. Здесь превалируют жалобы на неприятные, тягостные ощущения онемения и похолодания конечностей, чувство сдавления в груди, спазмы в животе. На коже в различных участках тела возникают покалывание, жжение, чувство ползания мурашек. Все это сопровождается зудом («чески») с преимущественной локализацией в конечностях и в волосистой части головы. В первые дни воздержания характерны озноб, жар, гипергидроз, выраженный тремор. Кожа у больного бледная, язык покрыт «грязным налетом». Наблюдаются отеки под глазами, одутловатость лица. Болевые ощущения становятся стойкими и постоянными, локализуются в мышцах конечностей и поясничной области. Могут быть понос, тошнота, колики в животе. Длительность этапа — до 1 месяца. Многие больные высказывают убежденность в неизлечимости заболевания, настаивают на выписке, отказываются от лечения, имея установку на постоянный прием наркотика (проявления генерализованного влечения к наркотику).

В специальной литературе имеются указания (Ураков, Колесников, 1979) на то, что особенности формирования и последующего течения гашишной наркомании определяются не только фармакологическими особенностями наркотического вещества, но и совокупностью преморбидных социально-биологических факторов.

Различают три типа течения гашишной наркомании. В основе их лежат три критерия: 1) продолжительность периода эпизодического употребления гашиша; 2) интенсивность ежедневного приема наркотика в начальном периоде его систематического употребления; 3) продолжительность периода формирования патологического влечения.

Для малопрогредиентного типа течения гашишной наркомании характерны: относительно продолжительный период эпизодического употребления гашиша (более 7 месяцев); ежедневный прием гашиша в начальный период не более 1-3 сигарет в день и продолжительность периода формирования патологического влечения, превышающая 6 месяцев. Несмотря на относительно благоприятный вариант течения заболевания, постепенно появляются личностные изменения с нерезко выраженным морально-этическим и интеллектуально-мнестическим снижением, что приводит к начальным проявлениям социальной дезадаптации больных.

Для лице девиацией преморбида, а также с имеющими место отрицательными микросоциальными факторами, характерен умеренно-прогредиентный тип течения. Здесь начало употребления гашиша происходит в более раннем возрасте; период эпизодического употребления наркотика длится 4-7 месяцев; в начальном периоде его систематического употребления ежедневно выкуривается 4-8 сигарет, содержащих гашиш; формирование патологического влечения продолжается 3-6 месяцев. При этом типе течения наркомании личностные изменения возникают в более сжатые сроки и проявляются в большей степени, что приводит к морально-этическому и интеллектуально-мнестическому снижению, быстро нарастающей дезадаптации больных.

Активно-прогредиентный тип течения гашишной наркомании более характерен для лиц с преморбидными аномалиями личности, негативными социальными установками и крайне неблагоприятным микросоциальным окружением. Часто первые употребления наркотика отмечаются уже в подростковом возрасте, продолжительность периода эпизодического употребления гашиша здесь сокращается до 1-3 месяцев, ежедневный прием в начальном периоде систематического употребления составляет 8 и более сигарет с наркотиком в день, а формирование патологического влечения ограничивается 2 месяцами. Для этого контингента больных характерны резкие изменения личности, быстро приводящие к нарушению социальной адаптации.