Изменения личности при наркомании

По нашим данным, в активной фазе опийной (героиновой) наркомании личностные сдвиги той или иной степени выявляются практически у всех пациентов, тогда как выраженные преморбидные личностные девиации отмечаются менее чем в половине случаев (Сиволап, 2003).

Отмеченному противоречию может быть дано следующее объяснение. Эпидемический характер заболевания, его высокая «контагиозность» (Пятницкая, 1994) способствуют вовлечению в злоупотребление ПАВ лиц как с высокой, так и с минимальной степенью предрасположенности к возникновению наркотической зависимости (или, что значительно менее вероятно, при полном отсутствии этой предрасположенности).

В формировании привыкания к опиоидам без видимого предрасположения, т. е. у «условно здоровой личности», могут участвовать, как мы полагаем, три основных фактора: I) «внешний» фактор (влияние окружения; доступность наркотиков; свойственная молодежной популяции терпимость к их употреблению); 2) «внутренний» фактор (отсутствие чувства опасности, в том числе связанной с риском формирования зависимости при употреблении ПАВ; любопытство, проявляющееся поиском ощущений; обычное стремление к развлечению, не являющееся в строгом смысле слова патологическим); 3) «фармакологический» фактор (возникновение положительного подкрепления; формирование фармакологической толерантности при употреблении экзогенных опиоидов; стремление к воспроизведению субъективно притягательных состояний наркотического опьянения).

Взаимодействие перечисленных факторов может способствовать формированию пристрастия к наркотику с быстрым развитием зрелых форм наркомании даже у лиц c минимальной предрасположенностью к аддиктивным расстройствам. Как правило, заметные личностные изменения у больных развиваются уже в первые месяцы употребления опиоидов, и лишь в немногих, относительно благоприятных, случаях появляются к 31-му году болезни.

Стойкие личностные сдвиги у больных опийной наркоманией, как проявления нажитой в ходе злоупотребления ПАВ психической конституции, представляется уместным обозначать такими терминами, как аддиктивная деформация личности или патологическое развитие личности по аддиктивному типу.

Аддиктивная деформация личности у больных опийной наркоманией имеет следующие ключевые проявления: 1) постоянная гипертрофированная потребность в удовольствиях, определяющая формирование стойких нарушений влечений и аддиктивное поведение больных; 2) резкое снижение переносимости дискомфорта; 3) низкие пороги восприятия психогенных раздражителей и повышенная психическая уязвимость; 4) стойкое стремление к модуляции собственного состояния с помощью ПАВ (первичное и вторичное влечение к наркотику); 5) выраженный эгоцентризм, смещение нравственных ориентиров и криминализация мировоззрения; 6) мотивационный коллапс.

Патологической основой быстро развивающихся личностных изменений у злоупотребляющих опиоидами лиц служат мотивационные нарушения, что в первую очередь проявляется доминирующим положением наркотиков в иерархии их субъективных ценностей. Свойственная любому индивиду потребность в положительных эмоциональных состояниях и психофизическом комфорте у лиц, злоупотребляющих опиоидами, носит гипертрофированный характер, преобладает над другими потребностями и практически не поддается волевому контролю.

Если на ранних этапах наркотизации прием опиоидов позволяет больным эпизодически добиваться резкого улучшения психофизического состояния (путем достижения наркотического опьянения со свойственной ему эйфорией), то в период сформированной наркотической зависимости опиоиды приобретают значение эссенциальной субстанции, когда систематический прием наркотика позволяет достичь субъективно приемлемого уровня активности. Своевременное употребление определенной дозы наркотика — условие нормального (или субнормального) личностного функционирования. Прием наркотика, таким образом, по своей значимости становится сопоставимым с т. н. висцерогенными потребностями (к которым относятся потребности в питании, выделении, размножении). Кроме того, доминирующее значение регулярного употребления наркотиков в иерархически организованной совокупности мотиваций практически уравнивает потребность в приеме опиоидов у больных наркоманией с т. н. первичными (фундаментальными) психологическими потребностями (например, в автономии, самозащите, чувственных ощущениях и пр.; Maslow, 1971).

Сдвиг в иерархии потребностей лиц, злоупотребляющих опиоидами, приводит к возникновению феномена, обозначенного нами как аттрактивный таксис. Этот феномен проявляется в том, что у больных в первую очередь возникают и реализуются мотивации и осуществляются поведенческие акты, вызывающие позитивно окрашенные переживания. Предпочтительными становятся виды деятельности, обладающие известной субъективной притягательностью (аттрактивностью). Тропизм к субъективно предпочтительным видам деятельности и избегание негативных эмоциональных переживаний влечет за собой снижение толерантности к любым проявлениям дискомфорта, как психического, так и физического.

Регулярный прием опиоидов уже на ранних этапах формирования наркотической зависимости начинает играть роль оптимального способа достижения комфортных состояний благодаря таким характеристикам, как быстрота и легкость воспроизведения, особая притягательность (аттрактивность) психических ощущений, вызванных действием наркотика. Феномен, таким образом, уже на стадии непродолжительной регулярной наркотизации перерастает рамки собственно опиоидной зависимости и начинает выступать в качестве проявления расстройства более общего порядка — аддиктивной психологии.

Все вышесказанное позволяет констатировать, что у больных опийной наркоманией гипотетическая церебральная «система вознаграждения» (reward system) эксплуатируется не только фармакологическим путем (в ходе систематического употребления наркотиков), но и психогенным путем (в ходе измененного витального функционирования). Если пользоваться терминами психологии, поведение больных приобретает адиентный характер (увеличивающий воздействие вызвавшего его стимула) по отношению к любым объектам (ситуациям), повышающим степень комфорта, и абиентный (уменьшающий воздействие вызвавшего его стимула) — по отношению к объектам (ситуациям) противоположного свойства.

Хроническая эксплуатация «системы вознаграждения», видимо, в известной мере способствует характерной для больных редукции трудовой и социальной активности. Ежедневная рутинная («невознаграждаемая») деятельность (работа, учеба), требующая мотивационно подкрепленных систематических усилий, не приводит к удовлетворению субъективной потребности в удовольствиях у больных, в связи с чем успешность этой деятельности быстро регрессирует. Состояния психического удовлетворения, которого здоровые субъекты стремятся достичь путем систематических затрат физических и душевных сил, больные опийной наркоманией способны обрести значительно более «экономным» с точки зрения прилагаемых усилий быстрым и легко воспроизводимым методом, а именно путем употребления наркотика. Закономерно, что в связи с выраженными мотивационными нарушениями большинство больных не считают нужным отказываться от соблазна «короткого пути»; вследствие этого существующий у любого индивида баланс между объективно необходимым и субъективно желаемым у лиц с опиоидной зависимостью резко и стабильно смещается в сторону субъективно желаемого.

Интолерантность к дискомфорту и связанная с этим субъективная непереносимость сниженного самочувствия (тесно связанные с описанными в предыдущем разделе главы невротическими феноменами) создают основу для опережающего (по отношению к развитию абстинентных симптомов) употребления наркотиков, формирует тенденцию к сопутствующему приему алкоголя, транквилизаторов и снотворных средств.

Таким образом, именно непереносимость дискомфорта можно рассматривать в качестве ядерного психологического феномена, лежащего в основе психического компонента опиоидной зависимости и своеобразных изменений личности при опийной наркомании. Интолерантность к дискомфорту играет роль системообразующего фактора в формировании многих непсихотических психопатологических состояний, в первую очередь расстройств тревожно-ипохондрического круга. Вероятно также, что данная особенность может рассматриваться в качестве базового патопсихологического феномена, определяющего особый и универсальный тип психопатологического (аддиктивного) реагирования лиц со сформированной опиоидной зависимостью на неблагоприятные эмоциональные воздействия.

Как указывалось выше, выраженные характерологические сдвиги, грубая аберрация мировоззрения и изменение стиля взаимоотношений с близкими у большинства больных опийной наркоманией развиваются стремительными темпами. Сформировавшиеся изменения личности не подвергаются затем существенному усугублению.

Дальнейшее течение болезни, с периодами воздержания от приема наркотиков или без них, осложняется развитием соматических проблем, усилением симптомов энцефалопатии, но проявления психологической деформации больных уже не претерпевают существенных изменений. Поэтому, по нашему мнению, опийная наркомания отличается ранним развитием зрелых форм и может рассматриваться в качестве заболевания, в известном смысле не имеющего прогредиентности. Болезнь, имеющая крайне малую курабельность, стремительно достигает апогея психопатологических проявлений, после чего практически останавливается в своем развитии.

Экстраморбидные (внеболезненные) мотивации (привязанность к близким и ответственность за них, стремление к профессиональному успеху и социальному престижу и др.) у многих больных сохраняются и частично реализуются, хотя и находятся в коллабированном состоянии.

Существование и активность экстраморбидных мотиваций (отражающих, по сути, степень социальной компенсации) детерминирована, по нашему клиническому впечатлению, прежде всего доболезненным душевным складом, а не тяжестью наркотической зависимости (говорить о градации которой в ходе клинического анализа зрелых случаев заболевания представляется не вполне уместным).

Примечательно, что тяжесть психопатических изменений не обнаруживает видимых взаимосвязей с продолжительностью наркотической зависимости и дозами принимаемых наркотиков; более того, наиболее резкие личностные сдвиги с манипулятивно-иждивенческнми тенденциями и размыванием нравственных ориентиров чаще отмечаются у молодых пациентов со сравнительно небольшой продолжительностью болезни, нежели в группе пациентов со стажированной наркотической зависимостью.

Существенно, по нашему мнению, то, что зрелость опийной наркомании как психического заболевания определяется не тяжестью развивающейся на фоне хронической интоксикации энцефалопатии, не возникающими психическими расстройствами экзогенного типа, а свойственными только аддиктивным нарушениям особенностями стойких мотивационных и личностных изменений.

Подобно изменениям личности, происходящим в связи с другими причинами, аддиктивные личностные расстройства представляют собой психопатологический феномен, относительно резистентный к действию психотропных лекарственных средств.

Аддиктивная деформация личности у больных опийной наркоманией создает почву для персистенции психопатологических нарушений аффективного и невротического регистров и стойкости первичного влечения к наркотику. Стойкая персистенция психопатологических состояний, резистентных или относительно резистентных к различным видам терапии, во многом определяет неблагоприятный прогноз болезни.

Общеизвестно, что употребление наркотиков и криминальная активность сопутствуют друг другу (Дмитриева и др., 2003; Пятницкая, Найденова, 2002; Гофман, 2003; Franken et al., 2001; Baker etal., 2002). Снижение уровня правосознания в том или ином видеотмечается у всех лиц, злоупотребляющих опиоидами. По нашим данным, свыше 90% лиц, злоупотребляющих героином, по меньшей мере однажды совершают уголовное преступление, а к суду привлекается практически каждый третий больной наркоманией (Сиволап, 2004).

Размывание нравственных ориентиров и криминализация мировоззрения происходят уже на ранних этапах злоупотребления наркотиками, выступая наряду с другими изменениями личности и расстройствами невротического спектра в роли форпостных психопатологических проявлений опиоидной зависимости. Эти особенности, а также преобладание аддиктивных влечений и угасание вне болезненных (социально приемлемых) мотиваций лежат в основе многократно описанного в литературе феномена т. н. моральной деградации больных наркоманией, в ряде случаев достигающей степени «нравственного слабоумия» (Смулевич, 1983; Рохлина, 1999; Пятницкая, Найденова, 2002; Дмитриева и др., 2003; Bleuler, 1920; Staehelin, 1967).

Степень криминализации больных наркоманией, частота совершения ими противоправных действий определяется многими факторами, основные из которых — преморбидный тип личности, уровень социальной адаптации и тяжесть личностных расстройств, формирующихся в ходе злоупотребления наркотиками. Так, ВИЧ-инфицированные больные наркоманией чаще совершают преступления, чем пациенты без ВИЧ-инфекции (Madoz-Gurpide et al., 2001).

Из этого вряд ли стоит делать вывод, что ВИЧ-инфекция per se способствует снижению уровня правосознания, хотя развивающаяся в связи с вирусной нагрузкой энцефалопатия и реактивные психопатологические образования могут играть здесь определенную роль. Следует также учитывать, то ВИЧ-инфицированные пациенты в целом отличаются от других больных наркоманией главным образом более частой принадлежностью к относительно неблагополучным социальным контингентам.

Преступления, совершаемые больными опийной наркоманией, обычно носят вынужденный характер и обусловлены необходимостью получения средств на очередную дозу наркотика. Чаще всего больные совершают криминальные действия в период ОАС и сравнительно редко — в состоянии наркотического опьянения (Клименко и др., 2004).

Весьма характерно для больных наркоманией, особенно для пациентов молодого возраста, сочетание амбициозности и иждивенчества. Многие пациенты не имеют собственных средств к существованию, при помощи надуманных поводов или угроз регулярно требуют у родителей деньги для приобретения очередных доз наркотиков или погашения долгов перед сбытчиками. При этом, несмотря на паразитический стиль жизни, больные нередко демонстрируют резко завышенную самооценку и высокомерное отношение к окружающим. Типична ситуация, когда родители больных наркоманией тратят большую часть семейного бюджета на содержание и лечение своих детей. Некоторые семьи со скромными доходами вынуждены регулярно одалживать деньги, причем расходы на больного нередко превышают совокупные расходы на всех остальных членов семьи. Несмотря на бедственное положение своих семей, многие пациенты курят дорогие сигареты, носят модную одежду, пользуются престижными моделями телефонов, заявляя, что более скромные потребности задевают их самолюбие.

Приблизительно у 20% больных опийной наркоманией отмечается злокачественный тип аддиктивной деформации личности, представленный, в зависимости от характера преобладающих личностных изменений, тремя клиническими вариантами (без резких границ между ними): ипохондрическим, манипулятивно-шантажным и асоциальным (Сиволап, 2004). В подавляющем большинстве этих случаев неблагоприятные изменения личности по аддиктивному типу развиваются на почве выраженных премор-бидных личностных девиаций.

Аддиктивная деформация личности, ее основное и конечное выражение — перманентная и доминирующая потребность в наркотике — представляет собой феномен, относительно резистентный к медикаментозному воздействию, что объясняет низкую результативность любых программ лечения наркомании, несмотря на широкий арсенал применяемых в психиатрии и наркологии лекарственных средств.

Фармакорезистентности патологического влечения к ПАВ может быть дано, по нашему мнению, следующее объяснение. Современные психотропные препараты оказывают влияние на процессы межнейронной передачи ацетилхолина, норадреналина, дофамина, серотонина и других нейротрансмиттеров. Очевидно, что аддиктивные мотивации относятся к сфере патологических установок и, таким образом, представляют собой не столько психопатологический, сколько аномальный психологический феномен. В этом качестве они несводимы к изменению нейрофизиологических процессов и, следовательно, мало способны или вообще не способны устраняться при изменении метаболизма нейротрансмиттеров, на синаптическую передачу которых воздействуют современные психотропные средства, в том числе нейролептики и антидепрессанты.