Аффективные расстройства при наркотической зависимости

В порядке убывания частоты аффективные расстройства у больных опийной наркоманией представлены тремя клиническими категориями: 1) дисфорическими проявлениями; 2) депрессивными синдромами; 3) гипоманиакальными состояниями.

Основные и наиболее распространенные аффективные нарушения у лиц, злоупотребляющих опиоидами, — дисфории. Дисфорические состояния наряду с невротическими феноменами и стойкими изменениями личности служат ядерным психопатологическим проявлением опиоидной зависимости, определяя психический облик и поведение больных наркоманией.

Подобно другим психическим нарушениям, дисфории достигают максимального клинического выражения в период ОАС и в ранний постабстинентный период. При длительном воздержании от употребления наркотиков дисфорические состояния подвергаются значительной редукции, однако готовность к раздражению и склонность к легко возникающим аффективным разрядам остается, хотя и в значительно смягченном виде, у многих больных.

Дисфорические реакции демонстрируют очевидную связь с другими клиническими проявлениями наркомании, не сопровождаются характерными для пароксизмальных состояний электроэнцефалографическими признаками и не обнаруживают заметной редукции при назначении антиконвульсантов. Перечисленные особенности этих состояний позволяют относить их не к истинным дисфориям, а к метааддиктивным (обусловленным опиоидной зависимостью) расстройствам.

Отдельную группу среди больных опийной наркоманией составляют пациенты с дисфорическими состояниями, характеризующимися спонтанным развитием и стойкостью клинических проявлений. Эти состояния развиваются вне связи с синдромом отмены или внешними факторами, отражают приобретенные церебральные изменения органического типа, сопровождаются электроэнцефалографическими изменениями пароксизмального типа и уменьшаются под влиянием антиконвульсантов, что позволяет относить их к категории истинных дисфории.

Вопросы диагностической квалификации депрессивных нарушений у больных опийной наркоманией представляют известную сложность. Диагностические границы депрессивных синдромов и частота их выявления существенно различаются у разных авторов.

По нашим наблюдениям, неглубокие и обратимые депрессивные расстройства отмечаются менее чем у половины больных опийной наркоманией, и лишь у 10% пациентов депрессивные синдромы имеют достаточную глубину и характерные психопатологические проявления, позволяющие относить их к истинным депрессиям (Сиволап, 2004).

Частота выявления депрессий коррелирует с продолжительностью употребления опиоидов, тяжестью наркотической зависимости и степенью соматоневрологического отягощения болезни. Депрессивные состояния чаще испытывают ВИЧ- инфицированные больные (Fernandez Miranda et al., 2001; Avants et al., 2004; Boyd et al., 2004).

Многие авторы отмечают стертый и атипичный характер депрессивных расстройств при наркоманиях (Надеждин, 2000; Благов и др., 2002). М. Л. Рохлина и соавт. (2003) указывают на преобладание аффекта безрадостности, опустошения в постабстинентном периоде опийной наркомании. Е. М. Крупицкий и соавт. (2003) ставят, по сути, знак равенства между понятиями «постабстинентное состояние» и «синдром ангедонии».

Многие отечественные исследователи рассматривают аффективные расстройства у больных наркоманией в качестве «маски» патологического влечения к наркотику или компонента этого влечения (Альтшулер и др., 1998; Иванец, 1999; Клименко, Субханбердина, 2002; Рохлина, 2002; Винникова, 2004).

А. В. Надеждин (2000), основываясь на атипичном характере клинических проявлений и динамики аффективных нарушений при наркоманиях, рассматривает их природу как «этиопатогенетически удаленную от природы депрессивных расстройств эндогенного происхождения». Депрессивные нарушения расцениваются автором как «феноменологически близкие к маскированным депрессиям в понимании С. Н. Мосолова» (имеется в виду, что аффективная симптоматика у больных наркоманией маскируется не соматическими, а иными психопатологическими феноменами — тревожными, обсессивными, фобическими и другими расстройствами).

Присоединяясь к мнению А. В. Надеждина (2000) и некоторых других исследователей, можно высказать предположение, что нейробиологические механизмы, лежащие в основе депрессивных состояний у больных опийной наркоманией, отличаются от механизмов развития эндогенных и психогенных депрессий, а это позволяет ставить под сомнение правомерность отнесения этих состояний к кругу истинных аффективных расстройств.

Редкость истинных депрессий у больных опийной (героиновой) наркоманией — один из аргументов в пользу отстаиваемой нами точки зрения о нецелесообразности широкого использования антидепрессантов в комплексном лечении опиоидной зависимости.

К числу редких психопатологических синдромов при опийной наркомании относятся гипоманиакальные состояния. Эти расстройства развиваются преимущественно у лиц гипертимного склада, исключительно в постабстинентном периоде, почти всегда в случаях неосложненного течения синдрома отмены.

Гипоманиакальные синдромы при опийной наркомании характеризуются повышенным настроением, стремлением к деятельности, практическим отсутствием жалоб на самочувствие, удовлетворенностью собственным состоянием и проводимым лечением. Как правило, аффективные расстройства этого типа (подобно метааддиктивным дисфориям и неглубоким депрессиям) подвергаются спонтанной редукции по мере общей нормализации психического самочувствия больных.