Абстинентный синдром при токсикомании

Несмотря на то что еще в 1987 г. в DSM-III-R летучие растворители были включены в перечень веществ, вызывающих зависимость, вопрос о возможности развития при злоупотреблении ЛР абстинентного синдрома (АС) остается открытым. До сих пор не выяснено, наблюдается ли абстиненция при этой разновидности зависимости. Подобная неоднозначная оценка АС во многом объясняется возрастным фактором. Для начала злоупотребления ЛР характерен пубертатный возраст с неустойчивыми вегетативными реакциями. Здесь проявления вегетососудистой дистонии являются физиологической нормой. Формирующаяся на этом фоне симптоматика АС не соответствует той, что наблюдается у взрослых. Из-за отсутствия типичных «ломок» большинство подростков-токсикоманов не расценивают свое состояние как болезненное. Они считают, что в любой момент могут отказаться от приема психоактивных средств.

Зависимость от летучих растворителей

Рядом авторов абстинентный синдром описан в виде вялости, разбитости, неприятных ощущений в теле, головной боли, головокружения, тошноты, плохого сна, пониженного настроения и раздражительности. Он возникает через 6-12 месяцев после начала ингаляции летучими растворителями. Н. Д. Узлов (1987) оценил динамику формирования АС при употреблении бензина. Спустя сутки после последнего приема на первый план у больных выступают психические расстройства (подавленность, раздражительность), нарушения сна. Кроме того, отмечается отсутствие аппетита, развивается отвращение к курению, беспокоит тупая, диффузная головная боль. На 2-3-и сутки появляются жалобы на тошноту, боли в эпигастрии и правой подвздошной области, иногда — рвоту. Наблюдаются жидкий стул с частотой 3-6 раз в сутки, болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастрии, илеоцекальной области. Имеют место неврологические нарушения, гипергидроз, тахикардия. Бессонница первого дня сменяется кошмарными сновидениями. В ночное время возникают мышечные боли и судорожные подергивания в мышцах нижних конечностей. Усиливается раздражительность, беспокойство достигает степени тревоги. Соматические расстройства купируются к концу первой, психические к началу третьей недели воздержания.

Описан случай развития острого психоза в состоянии абстиненции, вызванной толуолом, который напоминал белую горячку.

Патологическое влечение к летучим растворителям

Патологическое влечение к летучим растворителям — это сложное психопатологическое образование (синдром), состоящее из комплекса идеаторных, аффективных, поведенческих, соматовегетативных и сенсорных компонентов, имеющих разную степень выраженности и варианты сочетаний (Погосов, Козырева, 2002). Слагаемые синдрома патологического влечения (СПВ) у больных с зависимостью от ЛР соответствуют приведенным в специальной литературе при зависимости от других психоактивных средств. В то же время в их проявлениях обнаруживаются некоторые особенности. Они обусловлены, во-первых, разновидностью психоактивного средства (летучие растворители), во-вторых — психическим и физиологическим своеобразием детского и подросткового возраста.

Идеаторный компонент СПВ проявляется эпизодическими или постоянными мыслями об ингалянте, положительной оценкой предшествующих интоксикаций, установкой на последующее употребление ЛР, скептическим или враждебным отношением к беседам об их вреде, подавлением периодически возникавших мыслей о пагубности их употребления. В состоянии ремиссии больные высказывают сомнения в возможности удержаться от приема ЛР. Об этом можно судить и косвенно, по их поведению. Дети и подростки избегают прежних компаний, стараются больше времени проводить дома, постоянно занимают себя чем-либо, «лишь бы не гулять» (влечение с борьбой мотивов).

Аффективный компонент СПВ характеризуется разнообразием проявлений, склонностью к видоизменению в динамике заболевания. В предвкушении ингаляции у больных появляются радостное настроение, многоречивость, «дурацкий смех», неусидчивость. Они целуют тюбики с клеем, нюхают их, «как духи», нетерпеливо потирают руки, от радости в такие минуты готовы отдать последнее, поделиться с друзьями самым дорогим (проявления гипертимии). В отсутствие ЛР в одних случаях больные становятся пасмурными, неразговорчивыми, фиксируются на собственных неудачах, жалуются на скуку и однообразие жизни, тяжесть на душе; по выражению одного пациента, «хотение залезло на меня и сидит» (тоскливый аффект). В других случаях появляется безразличие к окружающему, больные не желают ничем заниматься, перестают следить за собой, становятся вялыми, пассивными: «Сижу, ничего не хочу, голова на столе целыми днями» (апатический аффект). Отношения с противоположным полом теряют привлекательность, пропадает желание нравиться девочкам, дружить с ними, больные не проявляют обычной для своего возраста озабоченности вопросами секса, любопытства к порно продукции. В третьих случаях возникают мрачные предчувствия, напряженное ожидание надвигающейся беды, беспокойство (тревожный аффект). Аффективный компонент может выражаться чрезмерной обидчивостью, капризами, слезливостью, сменой настроения по незначительному поводу (эмоциональная лабильность). В ряде случаев в беседе об ЛР, при воспоминании о состояниях опьянения появляется раздражительная слабость. С увеличением стажа злоупотребления в отсутствие ЛР периодически, внезапно, на фоне плохого настроения, без видимой на то причины возникают угрюмость, злобность, агрессивность: «иногда находит злость», «могу вдруг взбеситься» (проявления дисфории). Достаточно часто у больных можно наблюдать одновременное присутствие в клинике СПВ различных признаков аффективного компонента (смешанный аффект), сочетание которых изменяется в зависимости от динамических характеристик заболевания.

Описанные идеаторные и аффективные слагаемые СПВ влияют на поведенческий компонент. Поведенческие девиации (антидисциплинарные и антиобщественные поступки) достаточно часто предшествуют формированию зависимости у детей и подростков. Они, с одной стороны, способствуют появлению заболевания, с другой — накладывают отпечаток на его клинику. Приобщение к ЛР в таких случаях становится одним из проявлений девиантного поведения. Злоупотребление ЛР усугубляет эти реакции, и очень скоро они трансформируются в делинквентные (противозаконные и преступные) поступки — кражи, грабежи, разбойные нападения. Те же больные, у которых в преморбиде не было отмечено девиантного поведения, приобщаются к употреблению ЛР в силу таких возрастных особенностей, как реакции группирования, оппозиции, эмансипации и имитации. На начальных этапах заболевания поведенческий компонент СПВ здесь представлен теми же реакциями: дети и подростки стараются больше времени проводить в компании друзей, употребляющих ЛР, созывают их на очередные встречи («подтягивают»). Несмотря на то что порой ингаляции ЛР сопровождаются разнообразными неприятными ощущениями, больные продолжают их употреблять, не желая отстать от сверстников, прослыть «слабаками». По мере прогрессирования заболевания при усилении интенсивности влечения и отсутствии возможности его реализовать (днем в школе, вечером дома с родителями и т. д.) поведенческий компонент СПВ проявляется в антидисциплинарных, а затем и в антиобщественных девиантных поступках. Для достижения желаемой цели дети и подростки пропускают уроки, сознательно провоцируют конфликты, чтобы убежать из дома, избавиться от родительского надзора и домашних обязанностей. Если родители создают препятствия к употреблению Л Р (не отпускают на улицу, не дают денег, «донимают» воспитательными беседами), они устраивают скандалы с угрозами, нецензурной бранью. Нередко это завершается демонстративно-шантажными суицидальными попытками, драками. Находясь в условиях временной изоляции, больные вскрывают себе вены, глотают различные предметы (иголки, пряжки, лезвия), пьют хлорку с целью попасть в больницу, где режим позволяет пронести желаемое средство. Деньги на приобретение растворителей выпрашивают у родителей, родственников якобы на развлечения, лакомства, иногда зарабатывают собственным трудом: моют машины на заправочных станциях, попрошайничают, поют в электричках, сдают бутылки, помогают продавцам на рынке — разгружают, подносят ящики с фруктами, овощами и т. п. С ростом стажа злоупотребления и усилением интенсивности влечения все чаще возникают делинквентные формы поведения. Необходимость найти деньги на ингалянты становится причиной криминального поведения — краж и разбойных нападений. Дети и подростки воруют клей в магазинах и на рынке, по ночам крадут магнитолы из автомобилей, цветной металл на дачах, грабят ларьки, магазины, бары. Нападают на пожилых женщин, пьяных мужчин, отбирают у них кошельки, сумки, золотые украшения. Добытые таким путем деньги тратятся на еду, игровые автоматы, сигареты и на ЛР.

Поведенческим выражением СПВ являются и сновидения с тематикой об ЛР, носящие, как правило, наркопетальный характер и оставляющие сильное впечатление. Такие сны возникают при обострении желания принять ЛР и невозможности его реализации (временная изоляция, сознательное воздержание, отсутствие ЛР). Особенность таких сновидений — осуществление во сне желанной цели — ингаляции, что сопровождается пережитыми ранее в интоксикации субъективно приятными ощущениями, сохраняющимися после пробуждения («как будто и правда понюхал»). Чаще всего снятся тюбики с клеем, сам процесс ингалирования в компании друзей. Больным во сне приходится преодолевать препятствия, чтобы достичь желаемой цели: они воруют клей на рынке, угоняют машины, скрываются от милиции, проносят ЛР в места заключения. Порой больным снятся состояния опьянения с видениями, испытанными ранее наяву.

Соматовегетативный компонент СПВ представлен разнообразными вегетативными реакциями, сопровождающими обострение влечения. Они носят пароксизмальный характер, возникают внезапно, вне интоксикации или постинтоксикационного периода, и тесно связаны с другими составляющими СПВ. При разговорах, воспоминаниях о пережитых состояниях опьянения появляются потливость, гиперсаливация или сухость во рту, жажда, тошнота. Больные испытывают головную боль, у них наблюдаются мелко- размашистый тремор языка, пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, нарушения при выполнении координаторных проб. Весьма специфичными для больных с зависимостью от Л Р следует признать жалобы на затруднение дыхания, особенно вдоха, першение в горле, появление кашля.

Сравнительно редко СПВ проявляется сенсорным компонентом, встречающимся при большом стаже злоупотребления и выраженной зависимости от ЛР. Вне связи с присутствием растворителя внезапно, на непродолжительный срок возникают обонятельные галлюцинации — запах клея. Один из пациентов во время обострения влечения вне опьянения ощущал на языке ползущую гусеницу, которую «видел» раньше во время вдыхания клея, и даже смог изобразить ее на бумаге, прокомментировав это так: «Галлюн ползет по языку» (ротоглоточные галлюцинации инородного тела). Сенсорный компонент СПВ проявляется и рецепторными расстройствами в виде метаморфопсий и дереализации, наблюдавшихся ранее в состоянии опьянения. К выражениям сенсорного компонента СПВ относятся «ком в горле», «покалывание в висках», а также практически не встречающиеся у больных с зависимостью от других психоактивных средств давление и стеснение в грудной клетке, «чувство забитости легких чем-то твердым», возникающие при глубоком вдохе.

Таким образом, отличительные черты синдрома патологического влечения при зависимости от летучих растворителей следующие: во-первых, многообразие выражения аффективного компонента со склонностью к видоизменению в динамике патологического процесса; во-вторых, сновидения с тематикой о летучих растворителях со сценами приема ингалянтов, сопровождающиеся переживаемыми во сне приятными эмоциями, расслабленностью (поведенческий компонент); в-третьих, специфические проявления сомато-вегетативного компонента в виде симптомов со стороны дыхательной системы как следствие токсического воздействия на нее ингалянтов; в-четвертых, интрапсихические и рецепторные расстройства (сенсорный компонент).

Исходя из вышесказанного, можно выделить ряд клинических проявлений, каждый из которых указывает на высокую интенсивность патологического влечения к ингалянтам. К ним относятся: отсутствие попыток борьбы с постоянными мыслями об ингалянте, с воспоминаниями о приятных ощущениях в опьянении (идеаторный компонент); внезапные приступы тоски, сочетающиеся со злобой, — дисфории (аффективный компонент); открытое, без мер сокрытия от окружающих, употребление ингалянта; суицидальное поведение демонстративно-шантажного характера в ответ на препятствия к ингалированию; делинквентные, в том числе криминальные, поступки, совершаемые с целью приобретения ингалянта, наркопетальный характер сновидений со сценами поиска, добычи и употребления ингалянта (поведенческий компонент). Наличие в клинике СПВ любых признаков сомато-вегетативного и сенсорного компонентов также свидетельствует о его высокой интенсивности.

Динамическая оценка СПВ к ЛР не обнаруживает прямой зависимости интенсивности патологического влечения от стажа заболевания. У одних больных уже в течение первых месяцев ингалирования формируются симптомы, указывающие на высокую степень интенсивности СПВ, в то время как у других даже после нескольких лет заболевания она остается низкой. Вероятно, большую роль здесь играют перенесенные травмы и инфекции ЦНС, соматические заболевания и т. д.

Описав компоненты СПВ при зависимости от ЛР, обозначив критерии интенсивности, остановимся на особенностях его внешних проявлений, возникающих при разговоре с больным об ЛР. Отмечено три варианта внешних проявлений, свидетельствующих об обострении влечения. Первый обозначен нами как «комплекс оживления», второй — «комплекс раздражения», третий — «комплекс безразличия» (Погосов, Козырева, 2002).

Больные с «комплексом оживления» в беседе заметно двигательно оживляются: ерзают на стуле, трясут ногами, теребят все, что попадает под руку, грызут ногти, кусают губы. Они принимают позу, удобную для ингалирования (сутулятся, закрывают рот воротом рубашки), активно демонстрируют процесс нюхания (складывают ладони вместе, как если бы в них был пакет с Л Р, и подносят их ко рту), не стесняясь, используют жаргонные слова («факать», «пыхать», «дохать», «надыхариться», «побрызгаться», «обглюченный»). Настроение у них улучшается, о чем свидетельствует громкая, выразительная речь. От больных исходят веселье, счастье, радость. Смеясь, они восклицают: «Вообще-то сейчас можно было бы понюхать!» В этом состоянии дети и подростки охотно и подробно рассказывают о своих «подвигах», получая явное удовольствие от беседы. Они сами признаются, что разговор об ЛР им приятен: «Поговорил — лучше стало». Указанные признаки сочетаются с гипергидрозом ладоней, покашливанием, почесыванием кончика носа.

У больных с «комплексом раздражения» при разговоре об Л Р настроение вдруг резко ухудшается, появляются раздражительность, злобность. Они становятся циничными, грубыми, называют врача на «ты», отказываются от дальнейшего контакта. Часть из них через некоторое время начинает плакать от жалости к себе, оттого, что «стыдно», от осознания безысходности, невозможности избавиться от зависимости. Пациенты с трудом сознаются, что такое состояние возникло из-за появившегося во время беседы желания «понюхать». Сомато-вегетативные проявления здесь более выраженные по сравнению с таковыми при «комплексе оживления». Наряду с приведенными выше симптомами наблюдаются гиперемия лица, мелкоразмашистый тремор языка, пальцев вытянутых рук.

Больные с «комплексом безразличия» на протяжении всей беседы об ЛР остаются вялыми, пассивными, говорят тихо, монотонно, с трудом вербализуя свои мысли. Настроение заметно не меняется, но разговор явно неприятен: «Мне безразличны эти беседы — я уже десять лет нюхаю и дальше буду». Больные во время беседы жалуются на появление какого-то дискомфорта, из-за чего стараются поскорее закончить ее.

Влечение к ЛР может обостряться под действием внешних факторов и без таковых, само по себе. В силу таких возрастных особенностей обследованных, как любопытство, стремление к подражанию, реакции группирования со сверстниками, на ранних этапах зависимости влечение актуализируется при разговорах об ЛР, в компании ингалирующих сверстников, при запахе и виде растворителей: «хочется дышать, только когда друзья дышат», «если бы не компания — не дышал бы», «другие дышат — и я тоже», «если есть клей — подышу, если нет — не надо» (экзогенный тип актуализации влечения). Никогда поначалу больные не называют причинами обострения влечения усталость, напряжение, печаль, тревогу, дискомфорт и т. д. Именно экзогенное обусловливание желания «понюхать» В. Г. Москвичев считает характерным для детей и подростков. На поздних этапах заболевания «тяга» существует уже без внешней стимуляции и сама по себе становится причиной возобновления ингаляций: «просто тянет», «сильно хотелось», «дышал для снятия напряжения» (эндогенный тип актуализации влечения).